右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜對(duì)顱腦損傷患者免疫功能的影響

張炤杰　常榮華　敖丹

[摘 要] 目的：觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜對(duì)顱腦損傷患者免疫功能的影響。方法：選擇2013年1月至2016年6月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的顱腦損傷70例，隨機(jī)分為兩組，各35例，觀察組接受右美托咪定鎮(zhèn)靜，舒芬太尼鎮(zhèn)痛，對(duì)照組接受咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，嗎啡鎮(zhèn)痛，比較入組時(shí)，治療后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組治療72h內(nèi)發(fā)生心律失常、高血壓、低血壓、呼吸抑制情況，以及治療開始前，治療后24h、72h的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化，并統(tǒng)計(jì)患者停藥后蘇醒時(shí)間及ICU住院時(shí)間。結(jié)果：治療后12h開始觀察組Ramsay評(píng)分分級(jí)均低于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），治療后24h開始觀察組CD4+高于治療前及同時(shí)期治療對(duì)照組（P<0.05），CD8+高于治療前及同時(shí)期治療對(duì)照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治療前及同時(shí)期治療對(duì)照組（P<0.05），治療后24h及72h，觀察組IL-10水平均顯著低于入組時(shí)（P<0.05），且低于同期對(duì)照組（P<0.05），觀察組發(fā)生心律失常，高、低血壓，呼吸抑制的總比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組停藥后蘇醒時(shí)間顯著早于對(duì)照組（P<0.05），于ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜，在保障患者鎮(zhèn)靜期間安全性同時(shí)，顯著改善其免疫功能，減少對(duì)生命體征的影響，縮短ICU住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；舒芬太尼；顱腦損傷；免疫功能

中圖分類號(hào)：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-133-03

DOI：10.11876/mimt201606049

顱腦損傷因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制[1]。尤其是合并意識(shí)障礙者，使用鎮(zhèn)靜劑雖然能有效避免患者躁動(dòng)，減少脫管拔管、意外墜床等并發(fā)癥，但長時(shí)間使用鎮(zhèn)靜劑將嚴(yán)重影響患者意識(shí)障礙的判斷[2]。故臨床合適的鎮(zhèn)靜方法，應(yīng)容易喚醒利于病情觀察，減少漏診誤診。

右美托咪定具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，能激活中樞藍(lán)斑核受體進(jìn)而減少去甲腎上腺素釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答[3]。舒芬太尼是目前較為常用的一種強(qiáng)效阿片類受體激動(dòng)劑，體內(nèi)蓄積少[4]。本研究觀察顱腦損傷患者使用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜對(duì)免疫功能產(chǎn)生的影響，并與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年6月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的70例顱腦損傷患者，入組前對(duì)患方進(jìn)行詳細(xì)說明，患方簽署入組同意書及獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均于創(chuàng)傷后24h內(nèi)入院，影像學(xué)確診，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）8～13分，雙側(cè)瞳孔光反射存在；Ramsay評(píng)分1分；排除其他影響意識(shí)因素存在及近期合并感染患者，排除既往有免疫缺陷或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，排除手術(shù)過程中輸血超過400mL者。隨機(jī)分為兩組，各35例，兩組性別、年齡、入組GCS評(píng)分及治療方案等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組以右美托咪定（商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200ug/支）200ug加至氯化鈉50mL（濃度4ug/mL），微量泵以0.2-0.7ug/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。舒芬太尼（人福醫(yī)藥，規(guī)格：50ug/支）150ug加至氯化鈉50mL（濃度3ug/mL），微量泵以0.1-0.2ug/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛；對(duì)照組以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10mg/支）50mg加至氯化鈉50mL（濃度1mg/mL），微量泵以0.02-0.1mg/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：10mg/支）20mg加至氯化鈉20mL（濃度1mg/mL），微量泵以1-2mg/h

持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較入組時(shí)，治療后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay評(píng)分，統(tǒng)計(jì)兩組治療72h內(nèi)發(fā)生心律失常、高血壓、低血壓、呼吸抑制情況，以及治療開始前，治療后24h、72h測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-10變化情況，統(tǒng)計(jì)患者停藥后蘇醒時(shí)間及ICU住院時(shí)間。

1.4 評(píng)定方法

Ramsay評(píng)分方法參照文獻(xiàn)[5]。麻醉中低血壓[6]指麻醉期間收縮壓低于80mmHg或麻醉期間血壓下降超過麻醉前血壓的20%；麻醉中高血壓指血壓升高超過麻醉前的30%或血壓升高達(dá)160/95mmHg以上。CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)使用美國BD FRCS Calihur流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。ELISA法測定IL-10。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜指標(biāo)及不良反應(yīng)比較

表1可見治療后12h開始觀察組Ramsay評(píng)分分級(jí)均低于同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05）。觀察組發(fā)生心律失常，高、低血壓，呼吸抑制的發(fā)生率為11.4%，顯著低于對(duì)照組的37.14%（P<0.05）。觀察組停藥后蘇醒時(shí)間（23.3±5.1）min，顯著早于對(duì)照組的（46.5±7.9）min（P<0.05），ICU住院時(shí)（6.1±1.8）d也顯著短于對(duì)照組的（10.4±2.0）d（P<0.05）。

2.2 兩組免疫指標(biāo)變化

治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后24h開始觀察組CD4+

高于治療前及同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），CD8+高于治療前及同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治療前及同時(shí)期對(duì)照組（P<0.05），治療后24h及72h，觀察組IL-10水平均顯著低于入組時(shí)（P<0.05），且低于同期對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ICU危重患者的基本治療措施，理想和適度的鎮(zhèn)靜可縮短住ICU時(shí)間以及住院時(shí)間[7-8]。顱腦損傷患者和其它患者最大的不同處在于顱腦損傷患者的意識(shí)障礙水平和顱內(nèi)傷情變化有著極強(qiáng)的相關(guān)性，鎮(zhèn)靜劑的使用有可能加重已有的意識(shí)障礙。故如果能給予合適的鎮(zhèn)靜，使患者容易喚醒，更利于病情的觀察，減少臨床漏診誤診[9]。顱腦損傷后顱外并發(fā)癥特別是感染被認(rèn)為是恢復(fù)過程中的一個(gè)重要問題[10]。而感染的發(fā)生主要與細(xì)胞免疫系統(tǒng)的狀態(tài)相關(guān)，影響最主要的是輔助性T細(xì)胞，B細(xì)胞影響小，多形核白細(xì)胞功能不受影響。顱腦損傷后引起輔助性T細(xì)胞明顯下降，其發(fā)展變化過程受下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響[11]。CD4+輔助性T細(xì)胞已被證實(shí)在慢性期參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷性損傷的修復(fù)；CD8+抑制性T細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷性損傷急性期也有修復(fù)作用。故患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的下降將影響機(jī)體正常的免疫應(yīng)答，易發(fā)感染，加重病情[12]。

本研究證實(shí)，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，能有效提高顱腦損傷鎮(zhèn)靜效率，更利喚醒，同時(shí)改善患者免疫功能。這是由于右美托咪定選擇性激活α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，確?；颊哝?zhèn)靜的同時(shí)可進(jìn)行良好的合作，在刺激消除后又能很快地入睡[13]，類似于自然睡眠。右美托咪定能激活中樞藍(lán)斑核受體而降低交感神經(jīng)張力和減少去甲腎上腺素的釋放，去甲腎上腺素的水平對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)答有重要調(diào)節(jié)作用[14]。聯(lián)合的舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有心血管系統(tǒng)影響小、無組胺釋放、起效迅速和鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，相較于對(duì)照組使用的咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡，半衰期短，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)節(jié)，減少了鎮(zhèn)靜期間的呼吸抑制發(fā)生[15]。故本組針對(duì)治療期間患者生命體征觀察可見觀察組發(fā)生心律失常、高血壓、低血壓、呼吸抑制的總比例顯著低于對(duì)照組。

參 考 文 獻(xiàn)

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