高齡肺癌患者手術方式的選擇對預后影響分析

陳若　陸榮國　朱乾坤

[摘 要] 目的：分析高齡肺癌患者手術方式的選擇對預后影響。方法：回顧性分析TNM分期Ⅰ期，隨訪至死亡或最后隨訪時間≥5年的127例高齡肺癌患者資料，按照手術方式，將接受標準肺葉切除聯合系統淋巴結清掃的68例患者納入全肺葉切除組，將接受肺楔形切除聯合系統性淋巴結清掃的59例患者納入楔形切除組，比較兩組患者一般臨床資料、手術情況、并發癥發生情況及生存情況的差異。結果：全肺葉切除組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量及引流管留置時間均高于楔形切除組，差異有統計學意義（P<0.05）；全肺葉切除組并發癥發生率為45.59%，高于楔形切除組的18.64%，差異有統計學意義（P<0.05）。全肺葉切除組、楔形切除組5年生存率分別為54.41%、54.24%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：標準肺葉切除與肺楔形切除均可保證早期高齡肺癌患者遠期生存率，肺楔形切除的創傷更小、并發癥發生風險更低、術后恢復更快。

[關鍵詞] 高齡；肺癌；手術方式；預后；影響

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-032-03

DOI：10.11876/mimt201606012

目前我國肺癌發病率居惡性腫瘤第三位，世界衛生組織預測，截止2025年底，我國肺癌患者年死亡人數將達到100萬，在癌癥致死疾病中達到首位[1]。我國已進入老齡化社會，高齡肺癌患者發病率亦呈上升趨勢，同時，高齡患者往往合并多種疾病，手術耐受性差、圍術期并發癥發生風險高，預后質量受年齡影響明顯[2]。在這一前提下，手術方式的選擇顯得尤為重要，然而當前臨床對于通過全肺切除根治病灶還是通過肺楔形切除減少創傷，尚未達成共識[3]。為觀察手術方式選擇對老年肺癌群體預后的影響，本研究對127例I期非小細胞肺癌患者進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月至2011年3月收治年齡≥65歲，TNM分期為Ⅰ期且隨訪至死亡或最后隨訪時間≥5年[4]

的肺癌患者127例；排除合并其他惡性腫瘤者。按照其手術方式，將接受標準肺葉切除聯合系統淋巴結清掃的68例患者納入全肺葉切除組，將接受肺楔形切除聯合系統性淋巴結清掃的59例患者納入楔形切除組。

1.2 研究方法及統計分析

兩組患者均接受全麻氣管插管、胸腔鏡下手術治療。手術按標準方法[5]行肺葉切除術或楔形切除術，實施系統淋巴結清掃。

調取兩組患者病歷資料，對其一般臨床資料、手術情況、并發癥發生情況及生存情況進行分析。其中并發癥包括胸腔積液（X線胸片確診）、呼吸衰竭（動脈血氣分析確診）、肺栓塞（影像學檢查確診）、心房顫動（心電圖確診）等[6]；生存數據僅包括生存、死亡，不統計復發情況。

所有數據采用SPSS20.0進行分析，性別、病理類型、并發癥發生情況等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術情況等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，生存數據使用Kalpan-Meier表示，并采用M ann-whitney檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 手術情況

全肺葉切除組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量及引流管留置時間均高于楔形切除組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 術后并發癥發生情況

全肺切除組并發癥發生率為45.59%，高于楔形切除組的18.64%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 生存情況

全肺切除組、楔形切除組5年生存率分別為54.41%（37/68）、54.24%（32/59），組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見圖1。

3 討論

手術切除是臨床治療早期肺癌的有效手段[7]，肺葉切除術是NSCLC的標準術式[8-9]。最新觀點認為，手術切除范圍應遵循最大限度切除腫瘤組織并保留正常組織的原則，故肺楔形切除受到越來越多的關注[10-12]。本研究就全肺葉切除與肺楔形切除的安全性與效果進行了比較，結果表明，楔形切除能夠有效縮短手術時間、降低術中出血量、促進術后恢復，且淋巴結清掃數量較少，能夠避免創面面積增加及術中淋巴結牽拉。Gonzalez等[13]指出，楔形切除術中淋巴結清掃的個數與組數亦可達到全肺葉切除對淋巴結清掃的要求，故該術式在最大限度清除微轉移、降低復發轉移風險方面亦具有積極意義。

在并發癥的比較中，可以發現，全肺葉切除組術后胸腔積液、呼吸衰竭、肺栓塞發生率均高于楔形切除組，說明較大的創傷與過大的淋巴結清掃范圍可顯著增加術后并發癥發生風險，雖然多數患者術后并發癥經積極對癥治療后可明顯好轉，但圍術期并發癥的發生對患者生活質量帶來的影響無法忽略[14-15]。肺楔形切除能夠最大限度保留肺組織，有效保存肺功能，能夠避免術后肺容積、氧交換面積急劇減少所致肺功能不全、心肺負擔加重現象，預防術后呼吸衰竭發生風險[16]。同時，肺通氣、肺換氣功能的保留對于防止缺氧、二氧化碳潴留具有積極意義，故亦可顯著降低因胸膜毛細血管壁通透性增加、毛細血管內靜水壓增高或膠體滲透壓降低所致胸腔積液，甚至其他生理功能和代謝紊亂臨床綜合征風險，進一步降低術后并發癥發生率。

有學者認為，由于肺楔形切除清掃淋巴結能力有限，其術后復發轉移風險較高，生存質量可能不夠理

想[17]。但Kadota等[18]指出，對于早期肺癌而言，淋巴結清掃數量對其預后質量的影響不及心肺功能障礙，而肺楔形切除對肺功能的保留在生存質量的改善中扮演了重要角色。高齡肺癌患者新陳代謝緩慢，機體往往處于負氮平衡狀態，腫瘤發展速度較慢，進一步降低了微小病灶復發轉移所致生存期縮短風險。此外，肺楔形切除更小的創傷能夠彌補高齡患者組織修復能力較差及免疫系統脆弱的不足，從而保證其遠期生存率。因此，本研究全肺葉切除組、楔形切除組患者5年生存率比較，差異無統計學意義。

綜上，對于高齡、早期肺癌患者而言，肺楔形切除不失為一種安全、有效的手術方式。雖然全肺切除淋巴結清掃數量較多但創傷更大、并發癥發生率更高，對患者早期恢復與生活質量的改善作用不及楔形切除。

參 考 文 獻

[1] Zheng X， Schipper M， Kidwell K， et al. Survival outcome after stereotactic body radiation therapy and surgery for stage I non-small cell lung cancer： a meta-analysis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2014， 90（3）： 603-611.

[2] 焦子天. 高齡肺癌患者手術治療體會分析[D]. 南寧：廣西醫科大學， 2012.

[3] Dai C， Shen J， Ren Y， et al. Choice of surgical procedure for patients with non-small-cell lung cancer≤ 1 cm or> 1 to 2 cm among lobectomy， segmentectomy， and wedge resection： A population-based study[J]. J Clin Oncol， 2016， 34（26）： 3175-3182.

[4] Moyer V A. Screening for lung cancer： US Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med， 2014， 160（5）： 330-338.

[5] 徐國兵. 全胸腔鏡肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術在治療高齡非小細胞肺癌患者中的價值[D].福州： 福建醫科大學， 2011.

[6] De Leyn P， Dooms C， Kuzdzal J， et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2014， 45（5）： 787-798.

[7] Schlijper R C J， Grutters J P C， Houben R， et al. What to choose as radical local treatment for lung metastases from colo-rectal cancer： surgery or radiofrequency ablation？[J]. Cancer Treat Rev， 2014， 40（1）： 60-67.

[8] 李輝. 肺癌外科治療現狀和進展[C]// 北京生命科學領域學術年會. 2008：1-4.

[9] Chang J Y， Senan S， Paul M A， et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer： a pooled analysis of two randomised trials[J]. Lancet Oncol， 2015， 16（6）： 630-637.

[10] Yanagawa N， Shiono S， Abiko M， et al. The correlation of the International Association for the Study of Lung Cancer （IASLC）/American Thoracic Society （ATS）/European Respiratory Society （ERS） classification with prognosis and EGFR mutation in lung adenocarcinoma[J]. Ann Thorac Surg， 2014， 98（2）： 453-458.

[11] 樓偉華， 詹曉洪， 項信青，等. 肺楔形切除術及縱隔淋巴結采樣治療早期高齡肺癌患者的體會[J]. 中國肺癌雜志， 2012， 15（1）：49-51.

[12] 劉丹， 白露， 趙玉霞， 等. 247例手術切除的老年肺癌患者臨床病理特點分析[J]. 中國現代醫學雜志， 2014， 24（18）： 62-64.

[13] Gonzalez-Rivas D， Fieira E， Delgado M， et al. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer？[J]. J Thorac Dis， 2014， 6（6）： 641-648.

[14] Takahashi M， Shigematsu Y， Ohta M， et al. Tumor invasiveness as defined by the newly proposed IASLC/ATS/ERS classification has prognostic significance for pathologic stage IA lung adenocarcinoma and can be predicted by radiologic parameters[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2014， 147（1）： 54-59.

[15] Gerber D E， Oxnard G R， Govindan R. ALCHEMIST： Bringing genomic discovery and targeted therapies to early‐stage lung cancer[J]. Clin Pharmacol Ther， 2015， 97（5）： 447-450.

[16] 傅志強， 周琪， 何文新， 等. 老年肺癌與中年肺癌手術患者的臨床資料對比分析[J]. 中國癌癥雜志， 2015， 25（8）： 624-628.

[17] Yu J B， Soulos P R， Cramer L D， et al. Comparative effectiveness of surgery and radiosurgery for stage I non–small cell lung cancer[J]. Cancer， 2015， 121（14）： 2341-2349.

[18] Kadota K， Yeh Y C， Sima C S， et al. The cribriform pattern identifies a subset of acinar predominant tumors with poor prognosis in patients with stage I lung adenocarcinoma： a conceptual proposal to classify cribriform predominant tumors as a distinct histologic subtype[J]. Mod Pathol， 2014， 27（5）： 690.