額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征探討

丁兵　肖洪波　謝美麗

[摘 要] 目的：探討額葉腦挫裂傷的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征，為臨床實(shí)踐提供參考。方法：以我院2008年4月—2016年4月收治的103例額葉腦挫裂傷患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法及結(jié)果，總結(jié)治療體會(huì)，分析手術(shù)時(shí)機(jī)與指征。結(jié)果：103例患者中，65例入院后即接受急診手術(shù)，其中60例恢復(fù)良好，5例因術(shù)后腦梗死、呼吸道感染、消化道出血等并發(fā)癥死亡；38例入院后行保守治療，其中14例因病情惡化中轉(zhuǎn)外科治療，14例患者中，3例因病情惡化手術(shù)不及時(shí)死亡，3例術(shù)后第3～7 d發(fā)生大面積腦梗死死亡，其余患者恢復(fù)尚可。隨訪14～62個(gè)月，103例患者中，77例恢復(fù)良好（痊愈、輕殘），6例中殘，7例重殘，13例死亡。結(jié)論：掌握手術(shù)指征、早期實(shí)施手術(shù)治療，是改善額葉腦挫裂傷預(yù)后質(zhì)量及認(rèn)知功能的關(guān)鍵，必要時(shí)可放寬手術(shù)指征以避免延誤治療時(shí)機(jī)。

[關(guān)鍵詞] 額葉；腦挫裂傷；手術(shù)時(shí)機(jī)；手術(shù)指征

中圖分類號(hào)：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-018-03

DOI：10.11876/mimt201606007

額葉腦挫裂傷多由枕后部著力的減速性對(duì)沖傷引發(fā)，可繼發(fā)額葉彌漫性損傷、腦組織廣泛損傷，患者早期癥狀隱匿但病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)因高顱內(nèi)壓引發(fā)的中央疝，生命受到威脅[1]。手術(shù)干預(yù)是延緩病情進(jìn)展、降低患者死亡率的關(guān)鍵，但目前臨床對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭(zhēng)議[2-3]。我們對(duì)103例額葉腦挫裂傷患者資料進(jìn)行了總結(jié)，探討額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征。

1 臨床資料

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確的致傷原因，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診額葉腦挫裂傷[4]。2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）雙額葉開放性腦挫裂傷；2）合并嚴(yán)重感染或復(fù)合傷；3）合并失血性休克或其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；4）合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患；5）合并顱內(nèi)其他部位、其他類型損傷；6）入院檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓或腦疝。

1.2 一般資料

2008年4月—2016年4月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的額葉腦挫裂傷患者共103例，年齡19～71歲，平均（32.91±2.86）歲，受傷至入院時(shí)間2～8 h，平均（4.07±1.28）h，損傷位置：左側(cè)42例，右側(cè)46例，雙側(cè)15例；致傷原因：車禍傷41例，墜落傷37例，其他25例。

1.3 臨床表現(xiàn)

103例患者中，39例傷后立即昏迷，其中18例處于嗜睡狀態(tài)，24例患者傷后未立即出現(xiàn)昏迷但2～4 h后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；23例有煩躁不安表現(xiàn)，并伴有劇烈頭痛或（和）惡心嘔吐，11例出現(xiàn)肢體抽搐。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）分布：3～5分9例，6～8分27例，9～12分50例，13～15分17例；瞳孔變化：單側(cè)瞳孔散大35例，雙側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔縮小6例，無變化53例；合并癥：硬膜外血腫19例，硬膜下血腫13例，額顳骨骨折18例，腦脊液漏10例，多發(fā)傷5例。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)

患者均接受急診CT檢查及動(dòng)態(tài)CT復(fù)查。CT檢查示：單側(cè)或雙側(cè)額葉可見點(diǎn)片狀高密度影或片狀不規(guī)則低密度影，內(nèi)部混有點(diǎn)片狀高密度影，部分患者可僅見大片狀低密度影，伴或不伴硬膜外、硬膜下高密度影、額骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔薄層高密度影。患者顱內(nèi)均存在血腫，血腫位于前額葉底部額葉內(nèi)側(cè)，血腫量10～16 mL，平均（11.93±2.04）mL，損傷位置腦室前角壓迫明顯且夾角增大呈鈍角，中線結(jié)構(gòu)包括無移位、極輕度移位（<5 mm）、輕度移位（5 mm～1 cm）、明顯移位（≥1 cm）4種類型，少數(shù)患者額角受壓移位已超過雙側(cè)蝶骨嵴連線，并伴有環(huán)池、四疊體池受壓，鞍上池變形等表現(xiàn)。

2 治療方法與結(jié)果

2.1 治療方法

所有患者入院后均立即接受保守治療，包括降低體溫、降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫、吸氧、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等，若患者保守治療期間病情惡化，或入院時(shí)即出現(xiàn)瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)明顯移位，則立即實(shí)施手術(shù)治療，行單額或雙額顱骨骨瓣減壓切除及硬膜減壓，縫合后切除病變組織、清除腦部血腫，徹底止血、嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜，必要時(shí)予腦膜補(bǔ)片縫合，若患者術(shù)后未發(fā)生腦疝可保留未損傷側(cè)腦組織骨瓣。

2.2 治療結(jié)果

103例患者中，65例入院后即接受急診手術(shù)，其中60例恢復(fù)良好，5例因術(shù)后腦梗死、呼吸道感染、消化道出血等并發(fā)癥死亡；38例入院后行保守治療，其中14例因病情惡化中轉(zhuǎn)外科治療，14例患者中，3例因病情惡化手術(shù)不及時(shí)死亡，3例術(shù)后第3～7 d發(fā)生大面積腦梗死死亡，其余患者恢復(fù)尚可。隨訪14～62個(gè)月，根據(jù)患者治療后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），評(píng)價(jià)其預(yù)后質(zhì)量：痊愈：5分；輕殘：4分；重殘：3分；植物狀態(tài)：2分；死亡：1分。103例患者中，77例恢復(fù)良好（痊愈、輕殘），6例中殘，7例重殘，13例死亡。

2.3 典型病例

劉某，35歲，主訴：高處跌落后意識(shí)不清2 h；入院查體：GCS7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.0 mm，對(duì)光反射遲鈍；CT檢查示：右側(cè)損傷重于左側(cè)，腦室系統(tǒng)、環(huán)池嚴(yán)重受壓、變窄（圖1a），行保守治療，治療4 d后病情惡化行手術(shù)治療，術(shù)后7 d復(fù)查顱腦CT示血腫清除徹底、腦溝清晰（圖1b）。

術(shù)前

3 討論

額底結(jié)構(gòu)不平，極易因各類原因發(fā)生挫裂傷，其導(dǎo)致的持續(xù)水腫是引起各類并發(fā)癥的主要原因[5]。額葉腦挫裂傷患者早期往往僅存在頭暈、頭痛、嘔吐等臨床癥狀，部分患者伴有輕度意識(shí)障礙，故過往研究認(rèn)為，針對(duì)額葉腦挫裂傷患者的臨床治療應(yīng)以保守治療為主[6-8]。

但最新研究指出，由于額葉腦挫裂傷是一類進(jìn)展性綜合征，患者病情在較短時(shí)間內(nèi)可迅速惡化，嚴(yán)重者可進(jìn)入昏迷狀態(tài)甚至呼吸停止，及時(shí)手術(shù)治療方為保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[9-11]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)探討

本研究結(jié)果表明，接受急診手術(shù)治療的患者，其預(yù)后質(zhì)量較為理想，而接受保守治療的患者，部分因病情惡化迅速未及手術(shù)死亡，說明雖然多數(shù)額葉腦挫裂傷患者發(fā)病早期意識(shí)障礙不明顯、瞳孔變化不大且缺少神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征，可予以保守治療，但患者病情發(fā)展往往較為隱匿、變化突然[12-13]，往往導(dǎo)致手術(shù)未及，且即便迅速實(shí)施手術(shù)治療，患者預(yù)后質(zhì)量也不夠理想。此外， Schmittenbecher等[14]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BNDF）、乙酰膽堿酯酶（AChE）濃度與學(xué)習(xí)和記憶能力具有密切關(guān)聯(lián)。隨著額葉損傷時(shí)間的增加，患者血腦屏障破壞明顯，大量AChE由腦部轉(zhuǎn)移至血清，導(dǎo)致其記憶能力下降，與此同時(shí)，患者BNDF亦呈持續(xù)下降趨勢(shì)，進(jìn)一步造成其認(rèn)知功能損傷狀態(tài)加劇[15]。因此，存在手術(shù)指征的額葉腦挫裂傷應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。

3.2 手術(shù)指征探討

關(guān)于額葉腦挫裂傷患者病情惡化的判斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征尚無標(biāo)準(zhǔn)指南。在此，筆者將手術(shù)指征體會(huì)總結(jié)如下：1）合并意識(shí)障礙：經(jīng)脫水、改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療后，患者意識(shí)障礙癥狀仍未見明顯改善；2）GCS評(píng)分：治療期間1 h內(nèi)GCS評(píng)分下降≥3分者、GCS<8分且持續(xù)無好轉(zhuǎn)者、GCS<10分但昏迷時(shí)間>2 h者，均應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)干預(yù)，此外，Alar等[16]認(rèn)為，若患者GCS>8分，但CT檢查示腦池消失，亦應(yīng)給予手術(shù)治療；3）生命體征變化：治療期間出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高、心率增快、呼吸節(jié)律改變及尿失禁；4）瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔先縮小后中度擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍者往往已出現(xiàn)中腦移位、動(dòng)眼神經(jīng)牽拉[17]，需立即實(shí)施手術(shù)；5）顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓>20 mmHg者需實(shí)施脫水治療并密切觀察，一旦顱內(nèi)壓超過25 mmHg應(yīng)立即手術(shù)；6）頭顱CT：頭顱CT檢查示病灶累及2平面以上、血腫量≥20 mL、周圍水腫直徑>5 cm，或出現(xiàn)明顯周圍病灶改變，均為積極手術(shù)治療的信號(hào)。7）其他指征：若入院時(shí)已出現(xiàn)瞳孔散大、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征、CT檢查示中線移位明顯，則應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，避免壞死腦組織產(chǎn)生的損傷物質(zhì)誘發(fā)的腦水腫甚至遲發(fā)性腦疝。Goedeke等[18]認(rèn)為，頭顱CT檢查示單側(cè)額角消失、胼胝體膝部向后移位>1 cm或各腦室均明顯縮小者，其保守治療效果往往不夠理想，故亦應(yīng)納入手術(shù)

指征。

綜上所述，針對(duì)額葉腦挫裂傷患者意識(shí)障礙、GCS評(píng)分、生命體征等狀態(tài)變化，及時(shí)判斷手術(shù)指征、早期實(shí)施手術(shù)治療，是改善其預(yù)后質(zhì)量及認(rèn)知功能的關(guān)鍵，必要時(shí)可放寬手術(shù)指征以避免延誤治療時(shí)機(jī)，從而保證搶救成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

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