經尿道1 470納米半導體激光汽化術治療前列腺增生的療效分析*

周發友，章小毅，王允武，徐煒，張書賢，彭偉，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高攀

（皖南醫學院第二附屬醫院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

經尿道1 470納米半導體激光汽化術治療前列腺增生的療效分析*

周發友，章小毅，王允武，徐煒，張書賢，彭偉，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高攀

（皖南醫學院第二附屬醫院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

目的 探討經尿道1 470 nm半導體激光治療前列腺增生（BPH）療效和安全性。方法回顧性分析2015年12月－2016年4月該科應用1 470 nm半導體激光治療BPH患者58例，觀察其手術時間、手術前后血紅蛋白、電解質和排尿情況等指標的變化。結果該組手術全部成功，平均手術時間（48.2±16.3）min，術后24 h內測定血紅蛋白（Hb）、電解質比術前輕度下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪1～3個月，國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），無電切綜合征、勃起功能障礙和尿失禁等發生。結論1 470 nm半導體激光經尿道前列腺汽化術具有學習曲線短、術中出血極少和療效確切等優點，應用前景廣闊。

前列腺增生；1 470 nm；半導體激光；前列腺汽化術

隨著社會的老齡化，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的發病率逐年增高，需要手術治療的患者也在上升。近20年來，激光技術在醫學領域的發展日新月異，目前，鈥激光、綠激光、銩激光和半導體激光等已逐步應用臨床治療BPH，療效確切，安全性高，減少了前列腺手術較多的出血、水中毒等并發癥的發生。半導體激光技術治療BPH在國內尚未廣泛開展，2015年12月-2016年4月我科應用1 470 nm半導體激光治療BPH患者58例，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，年齡61～84歲，平均（73.2±5.8）歲，均有典型的進行性排尿困難癥狀，手術意愿明確，術前行直腸指檢（digital rectal examination，DRE）、泌尿系彩超、尿動力學和血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）等檢查，PSA升高具有穿刺指征的患者，均在B超引導下穿刺，以排除前列腺惡性腫瘤，明確BPH診斷。其中，合并急性尿潴留5例，膀胱結石3例，冠心病7例，高血壓16例，糖尿病8例，術前尿路感染予以抗感染治療至尿白細胞正常，心肺功能、血糖控制在可以接受手術的標準。術前相關指標檢查，前列腺體積（66.1±3.5）ml，國際前列腺癥狀評分（international prostate symptomscore，IPSS）（20.7±4.8）分，生活質量評分（quality of life，QOL）（4.5±0.7）分，最大尿流率（the maximum flow rate，Qmax）（8.4±2.5）ml/s，殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）（72.7±4.2）ml，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）：（135.8±16.3）g/L，血鈉：（139.6±2.9）mmol/L，血鉀：（4.1±0.4）mmol/L。

1.2 儀器與設備

采用國產1 470 nm半導體激光手術治療系統，通過直輸光纖傳輸能量，激光輸出功率為150 W，配套使用德國Storz公司生產的23F回流式膀胱鏡。

1.3 手術方法

采用腰硬聯合麻醉，取截石位，以生理鹽水為介質，設定汽化功率為120～140 W。術中常規觀察膀胱腔內有無新生物及小梁小室、輸尿管開口、BPH情況，確定精阜位置，置入直束光纖，在精阜平面前列腺黏膜下環形汽化標記，在膀胱頸口5、7點處分別縱行切開，深達前列腺包膜，兩切口于精阜前緣弧形連接，在連接處汽化切開的深層前列腺組織內左右擺動光纖分塊汽化切割前列腺組織，直至膀胱頸口，分塊汽化切割組織的大小以Ellick沖洗器可以沖洗取出為宜，部分患者前列腺中葉突入膀胱，將光纖置于抬高的膀胱頸口黏膜表面，通過左右擺動光纖逐層汽化前列腺組織，直至前列腺環形包膜，繼按序分塊汽化切割兩側葉至前列腺包膜，頂葉薄層汽化，接近外括約肌處前列腺組織盡量保留，以免誤傷外括約肌，最后點射汽化修平前列腺尖部成杯口狀，將鏡體退至后尿道觀察精阜及外括約肌收縮狀態，Ellick沖洗取出前列腺組織標本送病理，做排尿實驗，留置F22 Foley’s導尿管，氣囊內注入生理鹽水30 ml妥善固定。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組58例手術全部成功，術后病理檢查均為良性BPH。平均手術時間（48.2±16.3）min，術后膀胱沖洗時間（20.1±5.5）h，導尿管留置時間（3.5±0.9）d，手術后Hb、電解質比術前輕度下降，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。手術前后排尿情況見表2。1例術后3天拔除尿管后出現尿潴留，重新留置尿管，5天后拔管，小便通暢，1例尿路感染，予以抗炎治療后痊愈，無電切綜合征、勃起功能障礙和尿失禁等發生。隨訪1～3個月，IPSS、QOL、Qmax和PVR較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 手術前后Hb和血電解質的變化 （±s）

表1 手術前后Hb和血電解質的變化 （±s）

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表2 手術前后排尿情況比較 （±s）

表2 手術前后排尿情況比較 （±s）

注：t1和P1是術前與術后1個月比較，t2和P2是術前與術后3個月比較

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3 討論

目前，鈥激光、綠激光、銩激光技術治療BPH已廣泛開展。半導體激光尚處于起步階段，由于其能夠被水及Hb雙重吸收，具有良好的組織消融和止血效果，與其他激光治療BPH相比，優勢顯著[1]。

鈥激光是一種高能脈沖激光，波長2 100 nm，穿透組織深度0.40 mm，可完全被水吸收，切割效率高，但具有技術難度高、學習曲線長、組織粉碎耗時長和容易損傷膀胱等不足[2]，難以在各級醫療單位廣泛開展；綠激光波長為532 nm，穿透組織深度為0.80 mm，僅被氧合Hb吸收，汽化前列腺組織療效確切[3]，目前國內使用較為廣泛，但綠激光汽化時容易在前列腺創面形成碳化層，汽化深度難以達到外科包膜，隨著碳化層的增厚以及含血的沖洗液大量吸收綠激光釋放的熱量，汽化效率隨之降低，手術時間相對較長[4]，而且綠激光光纖消耗快，增加了手術成本，大功率綠激光還有導致膀胱頸攣縮、輸尿管口狹窄和尿道外括約肌損傷等風險[5]，另外，HERMANNS等[6]研究發現，即使在沒有包膜穿孔、靜脈竇開放和膀胱頸切開等情況下也存在液體吸收，他們在50例手術患者中，22例出現液體吸收，沖洗液平均吸收量為725 （138～3 452）ml，19例（86.4%）未出現臨床癥狀，3例（13.6%）因沖洗液吸收出現臨床癥狀需要給予相關治療；銩激光波長范圍為1.75～2.22 μm，能夠被水完全吸收，能量進入組織的深度為0.30 mm，銩激光在連續脈沖模式下可有效進行前列腺組織汽化切割及止血，幾乎不影響深部組織[7]，有利于對勃起神經的保護[8]，具有切割精確、止血效果好和能夠保留前列腺組織等優點[9]，但也存在創面焦痂層形成等不足，遠期療效還需進一步研究。

半導體激光常用波長為980和1 470 nm，組織穿透能力分別為4.18與1.30 mm，能夠被水和Hb雙重吸收，具有汽化切割精準、止血徹底和患者耐受性好等優點，是應用于BPH激光治療的最新方法[10]。第一代980 nm半導體紅激光進行前列腺汽化術，由于創面凝固層厚，熱損傷大，術后易產生尿失禁、尿道狹窄等并發癥，遠期效果并不理想[11]。改良后的第二代980 nm半導體紅激光仍然存在術后明顯的尿路刺激癥狀等不足[12]。1 470 nm半導體激光具有明顯優勢，穿透深度僅為1.00 mm、凝固厚度為0.40～0.60 mm，其切割、汽化效果快，不受腺體大小限制，比類似波長激光優越，而且穿透更精確，操作更易掌握，凝固層更薄，止血效果更好[13]，術后前列腺創面幾乎無組織脫落，效果穩定，尿路感染及再次出血發生率低，術后膠原纖維增生程度輕，瘢痕引起尿道狹窄發生率也較低，手術過程中，可自由選擇直輸、側輸、弧形三種光纖輸出方式，另外，1 470 nm半導體激光汽化治療BPH還具有學習曲線短，不傷眼和保護術者等優點。

筆者認為，術中分塊汽化切割前列腺組織，減少了組織損傷，提高了病理的準確性，縮短了手術時間；部分患者前列腺中葉明顯脫入膀胱，造成膀胱頸明顯抬高，難以辨清輸尿管開口位置，1 470 nm半導體激光光纖在設計上不具有電切環將脫入的組織勾起切除的作用，為避免盲目操作造成輸尿管開口的損失，采用左右擺動光纖逐層汽化膀胱頸部前列腺組織直至前列腺環形包膜，脫入膀胱腔內的殘余組織會隨著頸口的降低、附著點的切斷而自然脫落；汽化切除后的創面如有高低不平，小幅度左右擺動光纖汽化凸出殘余組織，使創面平整，可減少術后水腫和感染的發生；在修葺精阜處前列腺組織時，采用直接點射殘余組織，能夠避免外括約肌的損傷；對于動脈性出血，如果直接對出血點止血，效果不佳，甚至會造成包膜穿孔的風險，因而采用在出血點附近點射止血，效果良好。

本組全部手術患者，術后耐受性良好，均未發生電切綜合征、明顯出血、勃起功能障礙和尿失禁等并發癥，通過1～3個月的隨訪，術后患者的IPSS、QOL、Qmax和PVR較術前明顯改善。隨著1 470 nm半導體激光治療前列腺在臨床的廣泛應用，由于學習曲線短、術中幾乎無出血、精確度高和并發癥少等顯著優點，有取代經尿道前列腺電切術成為金標準的趨勢[14]。

[1] WEZEL F, WENDT-NORDAHL G, HUCK N, et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318- and 1,470-nm diode laser device[J]. World J Urol, 2010, 28(2): 181-186.

[2] EMARA A M, BARBER N J. The continuous evolution of theGreenlight laser, the XPS generator and the MoXy laser fiber, expanding the indications for photoselective vaporization of the prostate[J]. J Endourol, 2014, 28(1): 73-78.

[3] CAPITáN C, BLáZQUEZ C, MARTIN M D, et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with 2-year follow-up[J]. Eur Urol, 2011, 60(4): 734-739.

[4] HUEBER P A, BIENZ M N, VALDIVIESO R, et al. Photoselective vaporization of the prostate for benign prostatic hyperplasia using the 180 watt system: multicenter study of the impact of prostate size on safety and outcomes[J]. J Urol, 2015, 194(2): 462-469.

[5] PRADERE B, PEYRONNET B, LEONARD G, et al. Greenlight(?) photoselective vaporization of the prostate: Contemporary practices in France[J]. Prog Urol, 2016, 26(3): 168-175.

[6] HERMANNS T, GROSSMANN N C, WETTSTEIN M S, et al. Absorption of irrigation fl uid occurs frequently during high power 532 nm laser vaporization of the prostate[J]. J Urol, 2015, 193(1): 211-216.

[7] BACH T, WEZEL F, HAECKER A, et al. 70 vs 120 W thulium: yttrium-aluminium-garnet 2 microm continuous-wave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic ex-vivo evaluation[J]. BJU Int, 2010, 106(3): 368-372.

[8] YAO Z, SUN B, ZHOU G, et al. Application of two microm laser vaporesection combined with transurethral resection of the prostate in treatment of benign prostatic hyperplasia: analysis of 340 cases[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 19418-19423.

[9] FRIED N M, MURRAY K E. High power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 microm[J]. J Endourol, 2005, 19(1): 25-31.

[10] USTINOV D V, KHOLTOBIN D P, KULCHAVENIA E V, et al. The use of laser vaporization for the treatment of benign prostatic hyperplasia[J]. Urologia, 2013(4): 74-76, 78-79.

[11] RAZZAGHI M R, MAZLOOMFARD M M, MOKHTARPOUR H, et al. Diode laser (980 nm) vaporization in comparison with transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: randomized clinical trial with 2-year follow up[J]. Urology, 2014, 84(3): 526-532.

[12] TAKADA J, HONDA N, HAZAMA H, et al. Ex vivo efficacy evaluation of laser vaporization for treatment of benign prostatic hyperplasia using a 300-W high-power laser diode with a wavelength of 980 nm[J]. Laser Therapy, 2014, 13(3): 165-172.

[13] EROL A, CAM K, TEKIN A, et al. High power diode laser vaporization of the prostate: Preliminary results for benign prostatic hyperplasia[J]. J Urol, 2009, 182(3): 1078-1082.

[14] BELTRAMI P, GUTTILLA A, FUMO G, et al. Treatingcervicourethral obstructions with laser diode: initial clinical experience[J]. Urologia, 2012, 79(Suppl 19): 58-66.

（吳靜 編輯）

Transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser in treatment of BPH*

Fa-you Zhou, Xiao-yi Zhang, Yun-wu Wang, Wei Xu, Shu-xian Zhang, Wei Peng, Ya-jun Shen, Yi-long Wu, Jiu-de Zheng, Pan Gao
(Department of Urology, the Second Affi liated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241000, China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of Transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser in treatment of BPH.Methods58 cases BPH patients underwent transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser from Dec. 2015 to Apr. 2016 were retrospectively analyzed, including the mean operation time and compared hemoglobin, electrolyte, urinary symptoms, before and after surgery. Result Operations were successfully performed in all the 58 cases, with average operation time of (48.2 ± 16.3) min. No difference was found in either hemoglobin decrease or electrolyte decrease before and after surgery. The patients were followed up for 1～3 months, which revealed a signifi cant reduction in IPSS and improvement in Qmaxand PVR (P＜ 0.05), compared with pre-operation. No severe complications were reported, including transurethral resection (TUR) syndrome, urinary incontinence and impaired erectile function. Conclusion Transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser is a safe and effective therapy for BPH. It has advantages of short learning curve, very little blood loss, high effi cacy. It has promising broad prospects.

benign prostatic hyperplasia, BPH; 1 470 nm; diode laser; vaporization

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.006

1007-1989（2016）12-0026-04

2016-07-29

皖南醫學院重點培育基金（No：WK2016ZF10）

張書賢，E-mail：professorzhangvip@tom.com