鼻咽癌下頸鎖骨上區設野范圍的臨床研究

羅陽超

(核工業四一六醫院腫瘤科，四川 成都 610051)

鼻咽癌下頸鎖骨上區設野范圍的臨床研究

羅陽超

(核工業四一六醫院腫瘤科，四川 成都 610051)

目的觀察鼻咽癌下頸鎖骨上設野三維與二維的差異，為臨床設野時適當縮小范圍提供依據。方法入組20例經病理證實、并有完整影像學資料的鼻咽癌患者，行CT定位，并根據RTOG(2006版)影像學頸部淋巴結分區標準，勾畫下頸部Ⅳ、Ⅴb區淋巴結,設置下頸野，三維重建后得到數字重建影像圖，對比同一患者下頸二維設野面積及設野邊界差異。結果20例患者的三維數字重建影像圖與二維下頸部鎖骨上區設野面積有明顯差異，每例患者的三維設野面積均小于常規設野面積。三維設野面積為(120.25±20.03)cm2，明顯小于常規設野的(172.86±26.23)cm2，差異有統計學意義(t=14.920，P<0.001)。結論頸部淋巴結陽性的鼻咽癌患者，在常規放療下頸部鎖骨上區時，下頸鎖骨上切線野在借鑒三維設野數字重建影像圖的基礎上，有適當縮小設野范圍的可能。

鼻咽腫瘤； 下頸鎖骨上區； 設野范圍

鼻咽癌是中國南方地區高發惡性腫瘤之一，尤其是珠三角及西南地區。鼻咽癌不僅侵犯鼻咽部周圍組織，而且極易出現頸部淋巴結轉移。放療是鼻咽癌的主要治療手段。放療多年來一直采用以面頸聯合野加頸部切線野為主的常規放療，頸部多以切線野的方式進行放療，尤其是下頸鎖骨上區。隨著放療技術的發展，三維適形放療及調強放療技術逐漸應用于臨床，在此基礎上照射野的設計逐漸被CT圖像上的靶區勾畫所代替，頸部的射野也不例外，多采用頸部淋巴結影像學分區范圍進行勾畫[1-2]。在臨床工作中，作者經常發現三維計劃勾畫的下頸部靶區范圍與二維常規計劃范圍存在差異，就此我們進行了比較研究，以期為以后臨床實施放療過程中進行設野范圍改進提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年2月至2014年2月我院收治的鼻咽癌患者20例，男12例，女8例，男女之比為1.51；中位年齡40(24～55)歲；所有患者均經鼻咽活檢病理證實。根據2008分期標準進行分期：Ⅰ期2例(10%)，Ⅱ期5例(25%)，Ⅲ期10例(50%)，Ⅳ期3例(15%)。

1.2體位固定體位為仰臥位，選用合適的頭枕，使下巴仰起，用頭頸肩一體熱塑面罩固定體位。實施放療的所有患者，均采用CT模擬定位，增強掃描，掃描范圍包括頭頂到鎖骨下5 cm,以保證所有靶區有足夠的邊界設野。掃描層厚3 mm,通過VARIS網絡將CT模擬傳輸到三維治療計劃系統。

1.3靶區確定

1.3.1 三維適形放療的下頸部靶區確定 根據RTOG(2006版)影像學頸部淋巴結分區標準，按頸部淋巴結分區Ⅳ區、Ⅴb區影像學范圍，從環狀軟骨下緣層面至胸鎖關節上2 cm的CT層面逐層勾畫出下頸部淋巴結照射范圍，如轉移淋巴結超出所在區域，則按實際范圍進行勾畫，在此基礎上外放1～2 cm。依此范圍設置頸部單前野，照射野設計通過數字重建影像觀察射野邊界和面積。

1.3.2 常規二維下頸部鎖骨上野靶區確定 常規放療組在三維計劃X線模擬機下進行復位時利用圖像采集系統采集頸部圖像, 傳輸至二維計劃系統，根據CT或MRI片腫瘤病灶以及可能侵犯的亞臨床病灶，按常規下頸切線野設野范圍確定靶區,在Shaper上拉動野片的位置,設計下頸鎖骨上照射野。

1.4觀察指標測量三維數字重建影像圖像及二維射野圖像射野面積；觀察三維及二維射野相對骨性標志的位置差異。

2 結果

20例患者的三維數字重建影像圖與二維下頸部鎖骨上區設野面積有明顯差異，每例患者的三維設野面積均小于常規設野面積。三維設野面積為(120.25±20.03)cm2，明顯小于常規設野的(172.86±26.23)cm2，差異有統計學意義(t=14.920，P<0.001)。

3 討論

鼻咽癌是我國南方高發腫瘤之一，其主要治療手段是放療，頸部切線野是過去鼻咽癌常規放療的主要設野，隨著三維技術在臨床的應用，頸部設野的常規定位方式被CT定位取代，其治療靶區的確定改進為在計劃系統中勾畫并設野確定[1-2]。但頸部的常規放療方式以其簡單直接，仍然被廣泛采用，在采用調強放療治療鼻咽癌時也常采用面頸分野方式治療(即面頸聯合野+下頸切線野)。

在UICC/AJCC分期中的鎖骨上其實包含了Ⅳ區的下半部分和Ⅴb區[3]。香港的Ng等[4]于2007年經過生存分析指出，以Ⅳ區和Ⅴb區取代鎖骨上區均有一定的實用性。因此，現在三維下頸鎖骨上區設野僅勾畫Ⅳ區和Ⅴb區淋巴結區。在常規放療中，規定下頸切線野設野范圍：上界與面頸聯合野下界銜接，下界在鎖骨頭下緣，外側界在鎖骨肩胛骨端，中線鉛擋脊髓。但在三維設野中，下頸部鎖骨上區野，靶區勾畫：上界與面頸野銜接，多在環狀軟骨下緣分野，即Ⅲ區下緣；自上一直勾畫至胸鎖關節上2 cm，按影像學頸部淋巴結分區標準，將Ⅳ、Ⅴb區包括于內。本研究發現三維設野明顯要較常規設野面積小，分析其設野邊界，上界基本相同；下界三維設野移至胸鎖關節上緣2 cm，明顯比二維設野下界提高約4 cm；兩側外界三維數字重建影像圖可見其邊界大致在鎖骨中外1/3交界處，二維設野在鎖骨末端。由此可見，在常規放療中，下頸鎖骨上切線野在借鑒三維設野數字重建影像圖的基礎上，有適當縮小設野范圍的可能。

在鼻咽癌放療領域，隨著研究的進展，大多數研究[5-6]表明對于N0期(頸部淋巴結陰性)的鼻咽癌患者，下頸部鎖骨上區(即Ⅳ、Ⅴb區)不需常規預防照射，只需照射上頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區淋巴結，其下頸部復發率僅有1%。對于N+(即頸部淋巴結陽性)的鼻咽癌患者，在勾畫靶區時常需將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結勾畫在內。因此，本研究僅適用于N+的鼻咽癌患者，即頸部淋巴結陽性的鼻咽癌患者常規放療下頸部鎖骨上區時可適當縮小設野范圍。

綜上所述，頸部淋巴結陽性的鼻咽癌患者，在常規放療下頸部鎖骨上區時，下頸鎖骨上切線野在借鑒三維設野數字重建影像圖的基礎上，有適當縮小設野范圍的可能。

[1] 陸軍，林少俊， 邱素芳，等.鼻咽癌調強放療射野與下頸野銜接的研究[J].實用癌癥雜志，2009，24(5):507-509.

[2] 劉俐，劉翔宇，唐新生，等.鼻咽癌調強放療和常規放療照射野設計的探討[J].重慶醫學，2007，36(14):1414-1415.

[3] 孫穎，馬駿.對鼻咽癌2008分期的評價與建議[J].癌癥，2009，28(10):1016-1021.

[4] NG WT, LEE AW, KAN WK, et al.N-staging by magnetic resonance imaging for patients with nasopharyngeal carcinoma: pattern of nodal involvement by radiological levels[J].Radiother Oncol， 2007，82(1):70-75.

[5] 袁霞，李金高.N0期鼻咽癌頸部預防照射范圍的研究進展[J].中國腫瘤臨床 ，2012,29(24):2051-2054.

[6] 陳創珍，李德銳，陳志堅，等.N0期鼻咽癌上半頸預防照射的長期隨訪結果[J].癌癥， 2008，27(3):295-298.

羅陽超(1977-)，男，主治醫師，主要從事臨床腫瘤放療及化療工作。E-mail：luoyangchao@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.04.026

R739.63；R730.55

B

1673-5412(2017)04-0355-02

2015-11-19)