該關注醫保的健康屬性了

文/顧雪非

要實現從保障醫療到保障健康的轉型，要發揮基本醫療保障制度戰略購買者的地位和作用，要積極探索建立長期護理保險制度，還要逐步提高門診補償水平，以激勵鼓勵醫患雙方合理選擇門診或者住院服務。

一般意義上講，醫療保障關注的是因疾病產生的經濟風險，但在全民醫保時代，醫保發揮的功能不單單是分散疾病風險，還包括衛生資源配置、改善衛生系統績效以及促進健康。醫療保障制度的籌資與支付設計，對衛生系統績效的影響極大。具體來講，籌資的公平性、醫療服務效率和質量會直接受到醫保制度的影響，人群健康水平會受到醫保制度的間接影響。

對醫保的健康屬性認識不足

國際上，成熟的社會醫療保險體系國家，衛生系統績效名列前茅。在我國的制度框架下，醫療保障制度既是社會保障體系的組成部分，也是醫藥衛生體系的核心內容之一。醫療保障不僅具有保險屬性，亦具有健康屬性。過去我們對醫療保障制度的保險屬性的關注較多，對其健康屬性的認識相對不足。我國臺灣地區的醫保也叫“健保”，我們將其翻譯為“醫療保險”，而在實踐中基本醫療保險也是只覆蓋疾病治療服務，基本不含健康促進、預防、康復、緩解等內容。當然在我國健康促進、預防服務的內容是在公共衛生服務體系里得到體現，但從整個醫療衛生體系運行情況來看，和國際發展趨勢一樣，公共衛生和醫療之間的“裂痕”需要彌合。對此“三方五家”報告中提出了構建“以人為本一體化衛生服務”模式，這種模式更加關注健康，更加關注人而非疾病，需要有相應的醫療保障制度籌資和支付體系的支撐。

從醫療保障制度發展的可持續性方面，我們也需要做出改變。以美國為例，其衛生系統整體績效不高，但健康維護組織（HMO）的績效很高。HMO的目標是為每一個會員提供健康管理，強調通過預防性和綜合協調醫療服務，提高投保人的整體健康水平，從而減少醫療費用，節約的醫藥支出經費用于醫生的收益分配。所以，HMO計劃有更多預防性醫療的服務，如為會員提供免費的年度體檢，疫苗接種，女性乳房檢查等。體系內會員就診時，被要求先到指定全科醫生就診，專科醫生能解決80%～90%患者就醫需求，剩下10%～20%疑難雜癥則轉移到專科醫生。

傳統醫保可持續存在問題

為什么會出現HMO、PPO（優選醫療機構）、POS（定點服務組織）、ACO（責任醫療組織）這些管理式醫療的組織？因為傳統醫療保險的可持續存在問題。

醫療保險第三方付費機制的形成會導致兩個方面的支出風險：一是道德風險，由于供方、需方利益一致，容易造成過度提供（利用）醫療服務；二是患病風險，注重醫療而忽略對疾病的管控。特別是慢性非傳染性疾病，如果不加以管控，因并發癥治療的經濟風險極大。

盡管我國的體制與美國的體制不同，但管理式醫療的做法對我們醫保改革應有借鑒意義。隨著經濟社會發展和老齡化，我國疾病譜發生了巨大轉變，慢性病診療費用已成為我國衛生費用的最主要支出項。目前，我國每年有70%的死亡人口是源自慢性病。1998年～2008年，天津市醫藥費用增長4倍，其中95.5%的費用花費在慢性病上，慢性病費用占比從80.28%增長到92.36%。2010年，中國衛生總費用中用于慢性病的費用高達12910.77億元，占衛生總費用的69.98%。我國缺乏依靠基層醫療衛生機構平臺有效運行的健康管理模式，醫保難以從關注疾病風險的保險轉為關注健康管理的健康保險，這導致了對于高血壓、糖尿病等慢性病的預防和健康管理存在不足。醫保門診特病（大病）計劃只進不出，缺乏有效管理的大量慢性病患者，將對我國未來醫保基金產生越來越大的支付壓力。

事實上，近些年我們對相關理念的認識已經在發生變化。在國家“十三五”規劃綱要里，全民醫保是作為推進健康中國建設的8項內容之一進行表述。2016年召開的衛生與健康大會，習近平總書記提出了“要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設”。另外，建立長期護理保險、生育保險和醫保整合、醫保納入康復項目，以及醫保為家庭醫生簽約服務付費、部分地區開始探索購買健康管理服務等，都說明我國的醫療保障制度其實已經開始逐步突破了“醫療保險”的界限。當然，并非醫療保障制度要考慮所有的健康決定因素，即使發展到了“健康保障”階段，由于籌資水平的約束，也不是所有健康服務都覆蓋，仍然應遵循衛生經濟學的原則，納入成本效果（效益）好的服務項目。

從醫保到健保的轉型路線圖

要實現從保障醫療到保障健康的轉型，首先要發揮基本醫療保障制度戰略購買者的地位和作用，促進人們合理的就醫流向，進而調整衛生資源的合理分布與利用格局。建立基本衛生保健服務主要在基層得到解決，疑難病癥通過合理的轉診制度轉到上層醫療機構機制。這種機制可以逐步調整目前大醫院超負荷運轉基層機構閑置的狀況，使有限的醫療保障基金的使用更為合理。通過建立整合型醫療衛生服務體系和健康保障體系，走一條既能滿足當前人民健康保障和疾病防護需求、又能應對長遠健康問題和衛生改革挑戰、有利于以相對少的健康投入獲得高效的健康產出的可持續發展之路。

第二，我們要積極探索建立長期護理保險制度，同時加快研究應對人口老齡化帶來的社會負擔的醫療保障新模式。通過制定適宜的保障政策，促進參保居民改變生活方式，接受健康教育，積極主動參與健康促進活動，以及了解和掌握慢性病防治的基本知識和技能等，改變現行醫療保險制度“重醫療”和“重大病”的弊端。

另外，還要逐步提高門診補償水平，縮小乃至抹平與住院補償水平的差距，以激勵鼓勵醫患雙方合理選擇門診或者住院服務。試點購買慢性病管理服務，以改善高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康水平，減低并發癥發生概率，從而減少相應的醫保基金支出。