電視輔助胸腔鏡手術治療局限性結核性膿胸31例

周密 楊智峰 許俊 黃朝林 倪正義

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電視輔助胸腔鏡手術治療局限性結核性膿胸31例

周密 楊智峰 許俊 黃朝林 倪正義

目的 探討電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治療局限性結核性膿胸的可行性。方法 收集2013年1月至2016年12月在武漢市醫療救治中心行VATS的31例局限性結核性膿胸患者，對本組患者行局限性結核性膿胸清除及纖維板剝離術的臨床資料進行分析，對臨床療效進行評價。結果 31例患者VATS均順利完成，手術持續時間(2.5±1.1) h，術中出血量(275±97) ml，術后10～12 d出院。術后第1、3、6個月CT掃描復查，顯示殘腔逐漸消失，肺膨脹良好。隨訪至2017年4月(最短4個月，最長3年)均無結核感染播散及復發。結論 VATS治療局限性結核性膿胸療效較好，安全可靠。

膿胸, 結核性； 胸腔鏡； 胸外科手術, 電視輔助； 回顧性研究

結核性膿胸是心胸外科較為常見的疾病。其病程較長，若臨床治療不及時或者不規范，容易形成包裹性膿腔，對患者的肺功能和呼吸運動造成嚴重的影響。外科手術是治療結核性膿胸最有效的方法。其中，電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是治療結核性膿胸一種理想的手術方式。筆者對2013年1 月至2016年12月在武漢市醫療救治中心胸外科住院的31例局限性膿胸患者采用VATS行局限性膿胸清除術，以探討該方法的治療效果。

臨床資料

1.一般資料：選取2013年1月至2016年12月在武漢市醫療救治中心胸外科住院的31例局限性膿胸患者，男18例，女13例，年齡16～36歲，中位年齡24.6歲；膿腫位于左側胸腔者20例，位于右側胸腔者11例；單發膿腫28例，多發膿腫(位于同側胸腔)3例?；颊咝g前均行抗結核藥物治療[3H-R-Z-E/6H-R(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇)]，治療時間最短1個月，最長12個月；膿腫大小直徑2.0～7.0 cm；伴肺結核10例，29例術前有胸痛或胸部不適癥狀；所有患者術前均無發熱等結核中毒癥狀；28例曾行胸腔穿刺，診斷為結核性膿胸，但因治療效果不佳轉入外科。

2.病例選擇標準：病史1～12 個月，術前診斷為結核性膿胸，經抗結核藥物治療 1個月以上；術前B超檢查顯示胸腔內包裹性積液，胸部CT掃描進一步明確了膿腫大小及位置。術前常規纖維支氣管鏡檢查支氣管管腔無異常。術前心、肺、肝、腎等重要臟器檢查顯示患者能進行全麻手術，血液檢查無全麻手術禁忌證。

3.手術方法：(1)定位：術前常規行B超或CT掃描，了解病變部位，確定切口范圍。(2)切口選擇：29例患者膿腫位于側后胸壁，采用腋前線第4或第5肋間做切口；2例患者膿腫位于前側胸壁，采用腋中線第5或第6肋間做切口。切口長度4～6 cm，不用撐開器；31例均采用單孔操作。(3)雙腔氣管插管。健側臥位，取30°折刀位。在無病變部位進入胸腔，松解粘連，逐漸游離至膿腫下方，充分暴露顯示膿腫，在肺表面放置1塊碘伏紗布，防止污染，切開膿腫，迅速吸凈膿液，清除膿腔內壞死物，切除膿胸臟層及壁層纖維板；如壁層纖維板與胸壁界限不清，不必完全清除。清除干酪壞死物后，注意肋間有無竇道，如有竇道要一并清除。術畢充分止血，采用稀釋碘伏及生理鹽水沖洗胸腔，修補肺創面，發現肺部破潰病灶時可行楔形切除。鼓肺證實肺復張良好后，放置胸管關胸。術后常規進行病理檢查、膿液涂片鏡檢、結核分枝桿菌培養，以及普通細菌培養。(4)手術后常規進行抗感染藥物、抗結核藥物(3HRZE/6HR)及對癥支持治療，5～7 d后行胸部X線攝影復查顯示肺復張，引流量<50 ml/d，拔管。術后繼續抗結核藥物治療6～9個月。

結 果

31例患者胸腔鏡下行局限性膿胸清除纖維板剝離術均順利完成。術中復張性肺水腫2例，經術中處理好轉；無胸膜反應、皮下氣腫、感染、出血等并發癥發生。手術時間1.5～4.5 h，平均(2.5±1.1) h，術中出血量(275±97) ml。鏡下見胸腔內均有不同程度的粘連，以大片幕狀粘連為主，胸膜纖維板形成，最厚者約0.5 cm，可見臟、壁層胸膜表面有許多壞死組織及肉芽組織形成；膿腔內膿液為主23例，干酪樣物為主8例，臟層胸膜表面纖維素將肺組織包裹。術中出血量≤300 ml者29例，出血量≤600 ml者2例，均為肋間動脈出血，經電凝止血好轉。術中3例同時行肺楔形切除，術后無支氣管-胸膜漏等并發癥出現。術中無特殊麻醉并發癥，術后10～12 d出院。術后膿液涂片鏡檢結核分枝桿菌均為陰性，結核分枝桿菌培養及普通細菌培養均為陰性，組織病理檢查均證實為結核。31例患者術后第1、3、6個月分別進行CT掃描復查，顯示殘腔逐漸消失，肺膨脹良好；隨訪至2017年4月(最短4個月，最長3年)均無結核播散及復發。

討 論

胸膜腔因結核分枝桿菌感染而積膿形成結核性膿胸，其感染多來源于肺內結核病灶[1]。結核性膿胸早期為漿液性滲出，經過較長時間逐漸變為局限性、包裹性膿胸或全膿胸。一旦形成慢性膿胸，單純采用抗結核藥物治療難以治愈，往往需要手術治療。傳統治療包裹性胸膜炎或膿胸需要開胸行胸膜剝脫術。這種手術雖然可以達到徹底切除病變組織和促進肺不張的目的[2-3]，但是切口大、創傷大、出血多、花費多，一般患者不愿意接受。近年來，以VATS技術為代表的胸部微創手術逐漸被廣大胸外科醫師所接受，利用VATS治療膿胸也取得了良好的效果[4-5]，但關于結核性膿胸的VATS治療國內尚無太多經驗。國外學者分別報道了應用VATS治療結核病及結核性膿胸的案例，包括結核性膿胸的清理、引流及胸膜剝脫術，均取得良好療效[6-8]。

研究顯示，機化初期的膿胸患者，雖然纖維板已形成，束縛了肺的膨脹，但由于此時纖維板尚屬于水腫階段，纖維板較柔軟，胸廓塌陷不明顯，臟壁層纖維板與胸膜之間的疏松層易分離[9-11]。筆者采用VATS治療包裹性膿胸，從正常的間隙進入胸腔，利用肺組織與膿胸的間隙游離肺組織，充分暴露膿腫，再切除膿腔壁及膿腔內壞死物及膿液，達到完全清除病灶的目的。此種手術方式具有不切肋骨、創傷小、出血少、術后恢復快等優點，手術的關鍵在于是否能夠完全游離肺組織與膿腫。筆者術中體會膿胸病史在3個月以內者，胸膜腔閉鎖，局限性胸膜增厚形成包裹性膿胸，剝離容易；膿胸病史3～6個月者，胸膜部分增厚在0.5～0.8 cm，分離尚容易，肺無漏氣，膨脹良好，出血少；膿胸病史>9個月以上者胸膜增厚達1.0 cm以上，粘連、鈣化嚴重，分離時新生血管出血較多，常因分離粘連致肺破裂。當然，有些患者并不能完全以時間確定粘連程度及手術分離的難易，關鍵還是看膿胸范圍的大小和胸膜增厚的程度。一旦術中發現粘連嚴重、纖維板難以剝離或肺臟破損、出血明顯而影響術野、肺復張困難等情況，則需要附加小切口。通過輔助小切口雙視下使用熟悉的胸外科器械進行纖維板剝離，彌補單純胸腔鏡治療的不足，從而可在較小損傷情況下達到傳統開胸手術同等質量。所以，輔助小切口也是胸腔鏡手術的必要補充。筆者建議病史時間超過1年，膿腫最大直徑超過10 cm，以及胸膜增厚超過0.5 cm 的患者在選擇此種手術方式時最好做好開胸準備。

總之，VATS治療局限性膿胸具有不切肋骨、創傷小、出血少、術后恢復快等優點。其治療局限性膿胸療效確切，可以作為局限性膿胸的首選手術方式；但正規的抗結核藥物治療及適當的手術時機選擇是治療成功的關鍵。

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(本文編輯：李敬文)

Video-assisted thoracoscopic surgery in 31 cases with localized tuberculous empyema

ZHOUMi,YANGZhi-feng,XUJun,HUANGChao-lin,NIZheng-yi.

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

s:HUANGChao-lin,Email: 88071718@qq.com;NIZheng-yi,Email:nizhengyini@163.com

Objective To explore the feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for treatment of localized tuberculous empyema. Methods Clinical data of 31 patients with localized tuberculous empyema, who were treated with debridement and stripping of fibrous plate from Wuhan Medical Treatment Center between January 2013 and December 2016 were analyzed, in order to evaluate the effect of VATS. Results The VATS in 31 cases were all successfully performed. The operation time was (2.5±1.1) hours, the intra-operative bleeding volume was (275±97) ml, and patients discharged 10-12 days postoperative. Results of CT 1st, 3th, and 6th months after operation showed that the residual cavity disappeared gradually, and the lung expanded well. Until April 2017 (the range of follow up was from 4 months to 3 years), no tuberculosis dissemination and recurrence were found. Conclusion VATS is effective in treatment of localized tuberculous empyema, it is also safe and reliable.

Empyema, tuberculous; Thoracoscopes; Thoracic surgery, video-assisted; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.007

430000 武漢市醫療救治中心胸外科

黃朝林，Email：88071718@qq.com；倪正義，Email：nizhengyini@163.com

2017-03-15)