肺結核呈雪花樣CT掃描征象一例

吳璇 黨麗云 周婕 徐陽 羅阿麗

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肺結核呈雪花樣CT掃描征象一例

吳璇 黨麗云 周婕 徐陽 羅阿麗

肺結核的不典型影像學表現極易與肺部感染、肺癌、肺間質疾病及肺結節病的影像學表現相混淆，不易鑒別，容易造成誤診[1]。筆者結合2015年10月西安市胸科醫院收治的1例表現為雪花樣CT掃描征象的繼發性肺結核患者，探討其診治過程和CT掃描征象的變化，以期為臨床診斷提供參考。

臨床資料

患者，男，21歲，漢族，無業。因“咳嗽、咯痰2個月”于2015年10月6日來我院就診。患者2個月前無明顯誘因出現陣發性劇烈咳嗽，咯少量白色黏痰，無咯血及痰中帶血；無胸痛、呼吸困難，偶感活動后氣短；無發熱、盜汗，略感乏力。就診于當地縣醫院，行胸部CT掃描檢查，可見滲出性病變及實變影，臨床診斷為“肺部感染”。給予抗感染治療1周(頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3.0 g/次，2次/d，靜脈滴注)效果不佳，轉往上級醫院就診。實驗室檢查結果：中性粒細胞0.793，血紅細胞沉降率(ESR) 88 mm/1 h，結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性。胸部CT掃描：可見雙肺彌漫分布的片狀密度增高影，局部可見反暈征(圖1)，疑診為“肺結核”，轉診至我院。

圖1 患者，男，21歲，雙肺繼發性肺結核。胸部CT平掃(2015年9月30日)，可見雙肺彌漫分布的片狀密度增高影，局部可見反暈征

入院體格檢查：體溫 36.7 ℃，脈搏 78次/min，呼吸頻率21次/min，血壓 125/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清楚，精神倦怠，雙側胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音清晰，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區均未聞及病理性雜音；腹部柔軟平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。實驗室檢查：白細胞計數正常，中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞分別為 0.764、0.124、0.920，ESR 90 mm/1 h；肝腎功能未見明顯異常；痰標本普通菌及真菌培養均陰性；痰涂片抗酸染色陰性，T-SPOT.TB (+)，血清結核抗體、腫瘤標記物、自身抗體、HIV-1/2抗體檢測均陰性。纖維支氣管鏡檢查(2015年10月10日)，鏡下可見各氣管及支氣管黏膜紅潤光整，伴有少量白色黏稠分泌物，無明顯狹窄，無贅生物；給予生理鹽水反復沖洗，抽吸灌洗液送細菌學及病理學檢查，檢查結果：抗酸桿菌陰性，未見瘤細胞。于2015年10月30日進行胸部CT掃描復查，可見雙肺上、中、下葉有多發斑片狀、團塊狀高密度影，病灶邊界不清、密度不均，部分病灶呈“磨玻璃狀影”或“反暈征”改變(圖2，3)。同時，高分辨率CT(HRCT)掃描可見雙肺散在小片狀、結節狀高密度影及樹芽征，伴有小葉間隔增厚(圖4，5)。

臨床診治過程：患者入院時臨床診斷為肺部陰影、肺結核待排，不除外肺部感染。因前期抗感染治療效果不佳，結合相關檢查，經科內會診建議給予診斷性抗結核藥物治療，并繼續完善結核病相關檢查，家屬簽署知情同意書。治療方案為2H-R-Z-E/4H-R，其中利福平(RFP，R) 0.6 g/次，1次/d，靜脈點滴；異煙肼(INH，H)0.3 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺(PZA，Z) 0.5 g/次，3次/d，口服；鹽酸乙胺丁醇(EMB，E) 0.75 g/次，1次/d，口服。輔以復方甘草酸苷片(50 mg/次，3次/d，口服)行保肝治療。治療1周后患者咳嗽、咯痰癥狀均有所減輕，用藥過程中未發現明顯藥物不良反應；10 d后復查肝腎功能、血常規均未見明顯異常。為明確診斷于2015年10月13日行超聲引導下肺部病灶穿刺活檢，病灶標本病理切片可見肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色陰性(圖6～8)。

圖2，3 胸部CT平掃(復查，2015年10月30日)，雙肺可見多葉、多段斑片狀密度增高影，部分病灶融合 圖4，5 同時間HRCT掃描，可見雙肺散在小片狀、結節狀高密度影及樹芽征，伴有小葉間隔增厚

圖6 病灶標本病理切片，鏡下可見肺組織內肉芽腫樣結構，周圍肺泡上皮增生(HE ×100) 圖7，8 病灶標本病理切片，鏡下可見肉芽腫樣結構、干酪樣壞死病灶，周圍見淋巴細胞、成纖維細胞及朗格漢斯巨細胞(HE ×400)。圖7可見朗格漢斯巨細胞細胞核略呈花環狀排列；圖8可見朗格漢斯巨細胞細胞核似馬蹄形排列

圖9，10 胸部CT平掃(治療3個月后)，可見病灶大部分吸收，雙肺彌漫分布的磨玻璃樣影及樹芽征 圖11，12 胸部CT平掃復查(停藥2個月后)，可見病灶大部分吸收

于2015年10月15日再次行纖維支氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液送檢。實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(simultaneous amplification and testing，SAT)檢測陽性，結核分枝桿菌(MTB)熒光定量PCR檢測陽性，MTB培養(BACTEC MGIT 960)陽性；藥物敏感性試驗表明MTB對INH、RFP、EMB均敏感。確診為繼發性肺結核雙肺培陽初治。繼續原方案進行抗結核藥物治療1個月，病情好轉出院。

隨訪：患者分別于2016年1月6日及2016年5月28日進行胸部CT掃描復查，可見肺部較高密度的斑片狀陰影較前明顯吸收，呈淡薄的“磨玻璃樣影”(圖9～12)；痰MTB培養2次均陰性；患者無咳嗽、咯痰等癥狀，于規范化抗結核藥物治療6個月后停藥。囑患者6個月后及時進行胸部CT掃描復查，有變化隨時復診。

討 論

不典型肺結核的CT征象往往表現為CT掃描發現一個或多個肺結核常見征象的缺失或者不常見征象的出現，導致與肺內某些常見的良惡性病變有較多的重疊征象，從而使之鑒別困難[1]。以往的檢測手段不能很好地明確這些不典型的CT征象，但隨著HRCT掃描的不斷發展，臨床上發現越來越多肺結核的不典型CT征象，引起臨床上廣泛關注。有研究表明，肺結核不典型的CT表現好發于青壯年，男性略多于女性，大多數患者免疫功能正常，免疫機制不明；但有部分患者可能與并發免疫缺陷疾病，或存在慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等慢性基礎疾病，而致免疫功能低下有關[2]。

本例患者為年輕男性，CT掃描可見雙肺散在密度均勻的滲出性病變或以大小不等實變病灶為表現的雪花狀密度增高影，是一種肺結核不典型的CT表現，常與肺內常見的非特異性炎癥及浸潤性肺癌影像交叉重疊，鑒別困難[1]。趙澤鋼和周新華[3]研究發現，此類肺結核的病灶常表現為多葉多段的斑片狀影，影像學征象呈彌漫雪花狀分布，可能為多發小葉狀陰影及小葉融合狀陰影的表現。

雪花樣病灶常表現為多發腺泡樣結節狀、樹芽征、反暈征(指中心為磨玻璃樣密度影，周圍繞以環形高密度影)[4]。多發腺泡樣結節沿小支氣管(約5級或5級以下細支氣管)及其分支的周圍分布，密度不均，部分邊緣清晰，受累小支氣管及其各級支氣管分支管腔充盈、密度增高，形成多發“小樹芽征”改變及小葉性實變。其病理基礎為細支氣管周圍的氣腔實變，在HRCT檢查時可見結節狀病灶多發生于肺臟外圍部，位于肺小葉中心，質地均勻，CT值常低于鄰近的血管，表現為邊緣模糊的結節狀病灶，也可為束狀或雪花狀，因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結節[5]。多個結節狀病灶常聚集呈小葉性、亞段性、段性分布，或以主體病灶周圍的衛星灶形式出現。宋敏等[6]研究發現，2例雪花樣影像學表現的患者經纖維支氣管鏡行組織病理活檢，病灶標本切片病理鏡下可見結核性肉芽腫樣組織增生，伴有炎癥細胞或淋巴細胞浸潤；另外，HRCT掃描可見結節病灶以反暈征樣分布，與本例患者首次CT掃描可見反暈征相符。Marchiori等[7]認為反暈征的環形壁由多發肉芽腫樣結節組成而呈結節狀影。談高等[8]研究發現，“樹芽狀”結構由干酪樣物質充滿細支氣管腔及腺泡管并由其引起的亞腺泡實變所致，而小葉性實變則主要由干酪樣壞死構成。當病灶邊界模糊不清時主要以微結節、樹芽征為主要改變；當病變邊界清晰時，病灶以小葉內間隔增厚為主，形成細網狀改變、散在分布，呈雪花狀[9]。宋敏等[6]研究認為雪花樣病灶與間質性病灶常同時存在，也可見部分雪花樣病灶治療后，原部位出現細網織樣纖維條索影，故認為兩者之間有一定的轉歸關系，但需要大樣本的進一步研究。

筆者認為，本例患者前期誤診為肺部感染有以下原因：首先，此患者臨床癥狀不典型，僅有咳嗽、咯痰，無咯血、發熱、盜汗、明顯氣短等典型結核中毒癥狀，無結核病病史及結核病密切接觸史；其次，與典型的影像學表現(分布于上葉尖后段及下葉背段，呈結節狀、斑片狀高密度陰影)相比較，本例患者CT征象不典型，病灶散在分布于雙肺，HRCT掃描可見散在小片狀、結節狀高密度影及樹芽征，可見小葉間隔增厚，無空洞形成；再次，痰中未檢出抗酸桿菌，結核病相關檢查中僅有T-SPOT.TB陽性。綜上所述，本例患者早期未查到肺結核的病原學證據，也無典型的臨床癥狀及CT征象，易被臨床醫生誤診為肺部普通感染性疾病，給予常規抗感染治療后病情無好轉才考慮為繼發性肺結核。

肺結核不典型的CT征象多種多樣，雪花樣病灶僅為其中之一。雖然CT表現的特征對臨床診斷具有重要價值，但若患者的CT表現不典型時，應密切結合臨床癥狀及實驗室檢查結果進行綜合判斷。因此，臨床上遇到此類以腺泡樣結節狀、樹芽征、反暈征為主要CT表現，無特異性臨床癥狀的肺部感染性疾病，且不能用其他肺部疾病解釋的情況下，要高度懷疑肺結核，同時結合T-SPOT.TB及基因芯片PCR技術檢測結果進行協助診斷，必要時行肺部病灶活檢實現診斷與鑒別診斷[10]，并反復進行痰及支氣管灌洗液的細菌學檢查，以明確診斷。

[1] 謝汝明，呂巖，周震，等.33例肺結核不典型CT征象分析.中國防癆雜志，2014,36(3)：171-175.

[2] 王建軍,呂群，馮哲敏，等.以肺間質性改變為影像學表現的肺結核33 例分析.現代實用醫學,2013,25(1): 24-25.

[3] 趙澤鋼，周新華.菌陰肺結核影像診斷難點分析.中國防癆雜志，2016,38(5)：342-345.

[4] 呂巖, 李成海, 謝汝明, 等. 初治活動性繼發性肺結核的HRCT影像研究.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2015,9(5)：643-648.

[5] 馬大慶. 肺內多發小結節的高分辨率CT鑒別診斷. 中華放射學雜志,2001,35(9):647-650.

[6] 宋敏，劉文，方偉軍，等.肺結核患者的不典型CT表現.中國防癆雜志，2013，35(3)：168-172.

[7] Marchiori E, Zanetti G, Irion KL, et al. Reversed halo sign in active pulmonary tuberculosis: criteria for differentiation from cryptogenic organizing pneumonia. Am J Roentgenol,2011,197(6):1324-1327.

[8] 談高，柳學國，張慶文，等．高分辨率CT診斷早期和(或)活動性肺結核．中華放射學雜志，2003，37(7)：604-608．

[9] 劉連榮，張雪君，程湘.肺間質改變為主的繼發性肺結核的CT表現.實用放射學雜志，2014，30(2):219-222.

[10] 伍建林，沈晶，徐凱，等.肺間質改變為主的繼發性肺結核的CT診斷價值與療效評價.中國防癆雜志，2012,34(4):207-211.

(本文編輯：孟莉 范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.027

710100 西安市胸科醫院

黨麗云，Email:dangliyun@sina.com

2016-12-27)