胸腔鏡輔助小切口在結核性毀損肺葉切除術中的應用

王成 張運曾 金鋒

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·論著·

胸腔鏡輔助小切口在結核性毀損肺葉切除術中的應用

王成 張運曾 金鋒

目的 探討胸腔鏡輔助小切口在結核性毀損肺葉切除術中的經驗及療效。方法 回顧性分析了2007年1月至2012年12月采用胸腔鏡輔助小切口施行結核性毀損肺葉切除術治療的67例患者的臨床資料。其中男38例,女29例；年齡26～68歲，平均(43.0±5.3)歲；病史2～17年，平均(6.0±2.4)年。重點對患者術中情況、術后并發癥處理，以及治療轉歸進行總結。結果 全組患者無圍術期死亡，67例患者均經一次手術治愈。1例患者術后7 h出現偏癱癥狀，經過檢查考慮為腦血管痙攣，重癥加強護理病房(ICU)嚴密觀察12 h后癥狀逐漸消失；9例出現不同程度的心律失常，均經對癥處理治愈；7例發生遷延性肺漏氣，經過繼續胸腔閉式引流后治愈；6例切口愈合不良，4例經過換藥護理治愈，2例換藥過程中發現有膿液及干酪樣物質，經過敞開徹底清理后逐漸愈合。2例患者偶有血絲痰，經過胸部CT掃描及纖維支氣管鏡檢查，均未發現異常，仍在隨訪中；1例行右肺上葉切除術患者，術后13個月勞累后再次出現咳嗽、咯痰癥狀，痰抗酸桿菌培養檢測到結核分枝桿菌，胸部CT掃描顯示系中葉術前穩定病灶復燃，經過調整化療方案治療6個月后痰菌陰轉，胸部CT掃描顯示中葉病變硬化、趨于穩定好轉狀態，目前仍在密切隨訪中。結論 胸腔鏡輔助小切口行結核性毀損肺葉切除術，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創、效率和安全性，在結核性毀損肺的外科治療中是可選擇的一種較為合理的手術方式。

結核, 肺； 肺損傷； 胸腔鏡； 胸外科手術, 電視輔助； 外科手術, 微創性； 回顧性研究

毀損肺葉是指局限在肺葉內的廣泛干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張，肺葉功能基本喪失，藥物治療難以奏效，且成為感染源，反復發生細菌或霉菌感染，反復咯血，保守治療效果不好，外科手術成為根除該類疾病的有效手段。近年來，開始有學者對結核性毀損肺進行了不同微創手術的探索[1]。2007年1月至2012年12月,筆者對67例結核性毀損肺患者應用胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy,VAMT)行毀損肺葉切除術，效果滿意，茲報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組男38例,女29例；年齡26～68歲，平均(43.0±5.3)歲；病史2～17年，平均(6.0±2.4)年。肺部病變情況：右側病變41例，左側36例；主要癥狀有咳嗽、咯血、胸悶、氣短等。全組患者術前均行胸部X線攝影、胸部CT掃描等檢查，檢查顯示病變肺葉內有大片干酪性病變、空洞、纖維化，以及不同程度的支氣管扭曲、擴張或狹窄等不可逆病變的影像學征象，并伴有不同程度的胸膜增厚。本組患者依據病史、臨床癥狀及X線攝影、CT掃描等影像學檢查，明確顯示了結核性毀損肺表現；患者結核菌素試驗及結核相關實驗室檢查陽性，結合細菌學和病理學檢查結果均得到了臨床確診。

用藥情況：本組患者均為復治患者。對于其中結核分枝桿菌培養結果陰性的患者，采用對氨基水楊酸-異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯合應用進行化療；術前1周、術后3周加用左氧氟沙星或莫西沙星、丁胺卡那霉素等靜脈滴注。對于其中結核分枝桿菌培養結果陽性、有藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果的患者，根據藥敏試驗結果制定用藥方案。

二、手術方法

本組患者均進行全身麻醉,應用雙腔氣管插管,健側臥位。根據需要取第3、4或第5肋間4～10 cm小切口作為輔助操作口，一般上葉取第3或第4肋間、中葉取第4肋間、下葉取第4或第5肋間做操作切口。切口在胸大肌后緣和背闊肌前緣之間沿前鋸肌纖維間分開，不切斷胸壁固有肌層,單側肺通氣后切開肋間肌及壁層胸膜進入胸腔；進入胸腔時，如遇粘連，用手指鈍性分離，形成間隙；置入胸腔鏡，在顯示屏指引下用電刀或電鉤行胸膜粘連分離，分離至一定空間后再于腋中線第6、7或第8肋間行1.5 cm 切口置入胸腔鏡穿刺套管，將胸腔鏡放入胸腔。用乳突牽開器或小號肋骨牽開器適當牽開切口，在鏡視與直視相結合下分離臟層與壁層胸膜之間的粘連,將肺臟充分游離。打開縱隔胸膜及葉間裂，分離肺葉血管及支氣管，血管與支氣管處理順序與傳統開胸方法類似。對于支氣管及較粗的血管，應用切割縫合器進行閉合；對于較細的血管或放置切割縫合器困難的血管，處理采用絲線結扎或Hemlock夾夾閉；5例右肺上葉切除患者因肺門血管周圍淋巴結粘連致密難以分離，采用了先處理上葉支氣管再處理上葉血管的措施。固有胸壁關閉后，胸腔鏡再次觀察胸腔內創面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，胸腔鏡直視下觀察余肺復張良好后退出胸腔鏡，自胸腔鏡套管內置入多孔胸腔閉式引流管。

結 果

全組患者無圍手術期死亡，67例患者均經一次手術治愈。1例患者術后7 h出現偏癱癥狀，經過檢查考慮腦血管痙攣，入重癥加強護理病房(ICU)嚴密觀察12 h后癥狀逐漸消失；9例出現不同程度的心律失常，均經對癥處理治愈；7例發生遷延性肺漏氣，經過繼續胸腔閉式引流后治愈；6例切口愈合不良，4例經過換藥護理治愈，2例換藥過程中發現有膿液及干酪樣物質，經過敞開徹底清理后逐漸愈合。

全組患者經門診及電話隨訪1～4年，術后6個月內每月1次。隨訪內容：詢問患者有無異常不適癥狀；檢查患者身體恢復情況、胸部切口狀況；進行血常規、紅細胞沉降率、血肝功能及腎功能檢查，以及痰抗酸桿菌檢測及痰結核分枝桿菌培養，胸部X線攝影或胸部CT掃描等。3例患者切口處出現不同程度的瘢痕；2例患者偶有血絲痰，經過胸部CT掃描及纖維支氣管鏡檢查，均未發現異常，仍在隨訪中。1例右肺上葉切除術患者，術后13個月勞累后再次出現咳嗽、咯痰癥狀，痰涂片及痰培養發現結核分枝桿菌，胸部CT掃描顯示系中葉術前穩定病灶復燃；經過調整化療方案治療6個月后痰菌陰轉，胸部CT掃描顯示中葉病變硬化、趨于穩定好轉狀態，目前仍在密切隨訪中。

討 論

目前，在發達國家的一些醫院及國內大的醫學中心，應用電視輔助胸腔鏡手術(VATS)行肺葉切除技術占所有肺葉切除的比率已達80%以上[2]。但是在一些特殊感染肺部良性病變，如肺結核及其并發癥的治療中，胸腔鏡應用較局限，國內外對于胸腔鏡下治療結核性疾病的研究報道較少[3-4]；毀損肺大部分有廣泛胸腔粘連，曾被視為VATS手術的禁忌[4]。近年來，開始有學者對結核性毀損肺進行了不同微創手術的探索。如何根據患者的具體情況，以及自身的醫療水平對患者選擇何種微創治療方式，仍然是目前需要重視和繼續探討的現實問題。

毀損肺多有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，且伴有血管及氣管間淋巴結的明顯增生、腫大或鈣化，所以全胸腔鏡下毀損肺葉切除手術的難度和預期風險增大；這是其與胸腔鏡下惡性腫瘤切除手術的主要區別，難免會增加手術時間、出血風險和中轉開胸率[5]。中轉開胸最常見的原因是術中胸腔粘連過重、大血管損傷、肺門血管周圍淋巴結粘連致密而難以分離[1,6]。VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個肋間小切口，將VATS與MT(minimal thoracotomy)結合起來，取長補短，更易做到解剖性肺葉切除。由于胸腔鏡手術開口小，明顯縮短了開關胸時間。分離胸腔致密粘連時，VAMT在直視下手術的同時，利用電視胸腔鏡探查完成直視手術時的死角位置的操作，能將傳統手術視野的盲區、死角充分暴露，由于術野顯露好，使手術操作精確無誤。車勇等[7]認為，掌握好基本的粘連分離技術，能夠打開部分胸膜腔置入鏡頭的患者是可以采用VATS手術的，但需手術者扎實的基本功及手術耐心。本組患者均存在不同程度的廣泛粘連，在分離粘連的過程中，筆者根據需要將胸腔鏡在操作口和觀察孔之間交替置換，克服了直視下的盲區，仔細耐心地按照先輕后重、先易后難的順序分離，均順利完成了臟壁層之間粘連的分離。

VAMT避免了常規開胸切口對于背闊肌、前鋸肌等肌群的損傷，保持了胸壁肌肉的完整性，克服了傳統開胸手術帶來的術后呼吸肌損傷嚴重及肩關節活動功能障礙等缺點；VAMT切口肋骨牽開程度較傳統開胸術也有所減小，使得術中創傷減小，術后恢復得到較好的提高。本組患者均應用乳突牽開器或小號肋骨牽開器適當牽開切口，明顯減輕了術后疼痛及對呼吸功能的影響。

VATS行毀損肺手術，操作難度較高,有潛在風險,需要術者有熟練的解剖知識和豐富的內鏡操作經驗,需要較長的學習曲線和基于大量患者的反復練習摸索[8]。而VAMT手術切口接近肺門結構，有利于直視下肺動靜脈及支氣管的解剖，對于以往習慣于傳統后外側切口的醫生來說，該手術更容易學習和掌握。VAMT使更多的操作器械能夠順利進入胸腔，使手術者與助手的配合接近常規開胸手術，能夠明顯縮短手術時間及出血量。筆者認為微創的理念不應只考慮手術切口的大小，還應該考慮出血量的多少，單肺通氣下肺不張時間的長短等。

肺門血管周圍淋巴結粘連致密難以分離是VATS中轉開胸的常見原因[1,6]，特別在右肺上葉切除術時，一旦肺門淋巴結致密粘連，肺血管就會難以分離，強行分離難免導致血管破裂；而VAMT手術則可以借助小切口，先將右肺上葉支氣管游離、切斷，再解剖分離血管。本組5例右肺上葉毀損，肺門淋巴結粘連嚴重，血管解剖困難，筆者采用了先解剖、離斷右肺上葉支氣管而后處理血管的措施，順利完成了手術。

胸腔內出血是胸部手術嚴重并發癥之一，術中仔細操作，術后嚴密止血是預防術后胸腔內出血的有效手段。本組患者關閉固有胸壁前，均在鏡視與直視相結合下無盲區地檢查手術操作區域，關閉固有胸壁后，胸腔鏡再次觀察胸腔內創面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，在胸腔鏡直視下觀察余肺復張良好后才予以退出，并且同時在胸腔鏡套管內置入多孔胸腔閉式引流管。本組有4例患者于關閉固有胸壁后發現肋間血管損傷、1例患者發現切口附近創面出血，均及時采取補救措施，避免了再次剖胸止血。

綜上所述，筆者認為VAMT行毀損肺葉切除術，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創、效率和安全性，在結核性毀損肺的外科治療中是可選擇的一種較為合理的手術方式。

[1] Huang CL，Zhang W，Ni ZY, et al. Efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery for 29 patients with tuberculosis-destroyed lung. Int J Clin Exp Med, 2015，8(10):18391-18398.

[2] 劉倫旭．開胸手術將逐漸“升級”為胸腔鏡微創手術的補充．中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：109-112．

[3] 陳乾坤，姜格寧，陳昶，等.胸腔鏡外科治療肺曲菌球.中華胸心血管外科雜志，2014,30(2)：98-100.

[4] Yen YT，Wu MH，Lai WW，et al．The role of video-assisted thoracoscopic surgery in therapeutic lung resection for pulmonary tuberculosis. Ann Thorac Surg，2013,95(1):257-263.

[5] Seder CW，Hanna K，Lucia V，et al. The safe transition from open to thoracoscopic lobectomy：a 5-year experience. Ann Thorac Surg，2009,88(1)：216-226.

[6] 杜秀然，鄭立恒，徐偉樂，等.全胸腔鏡肺葉切除治療結核性支氣管擴張癥.中國微創外科雜志，2015，15(5)：417-420.

[7] 車勇,劉志剛，常煒， 等. 經電視胸腔鏡手術治療182例肺結核的療效分析. 中國防癆雜志, 2015, 37(9): 981-983.

[8] 齊海亮，李輝，蘇宏偉，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療肺結核空洞內繼發曲菌球26例.中國微創外科雜志，2014，14(12)：1084-1087.

(本文編輯：薛愛華)

Thoracoscope assisted small incision for lobectomy in tuberculosis patients with destroyed lung

WANGCheng,ZHANGYun-zeng,JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital，Jinan250013，China

JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Objective To investigate experience and efficacy of thoracoscope assisted small incision for lobectomy in tuberculosis patients with destroy lung. Methods We analyzed retrospectively the clinical data in 67 tuberculosis cases with destroy lung treated via thoracoscope assisted small incision for lobectomy during Jan. 2007 to Dec. 2012. There were 38 males and 29 females, average age (43.0±5.3) years old ranged from 26 to 68, average medical history (6.0±2.4) years ranged from 2 to 17. We focused on the summarization of intraoperative condition, postoperative complications management, and treatment outcomes. Results Sixty-seven cases were cured by one time of operation without perioperative death.One case presented with hemiplegia symptom after 7 hours of operation due to cerebral vasospasm with symptom disappear gradually observed carefully in intensive care unit (ICU) after 12 hours.Nine cases presented with different degree arrhythmia and cured after expectant treatment. Seven cases suffered from persistent pulmonary fistula and cured with closed thoracic drainage.Poor healing of incision took place in six cases and four cases were cured by dressing change. Two cases with pus and cheese like substance in incision were cured by thorough debridement.Two cases with bloody sputum were still followed up due to no abnormal finding in chest CT scanning.One case underwent right upper lobectomy presented with cough and expectoration symptoms. Culture was positive forMycobacteriumtuberculosisin sputum and lesion found in the middle lobe after CT scan due to recurrence from preoperative stable lesion. Chemotherapy for 6 months with adjustment regimen resulted to the sputum negative conversion and lesions sclerosis and stabilization in CT imaging. The case was still followed up at present. Conclusion Thoracoscope assisted small incision for lobectomy is one of reasonable surgical procedure in tuberculosis patients with destroy lung. It balances minimally invasive, efficiency and safety on the premise of ensuring the efficacy.

Tuberculosis, pulmonary； Lung injury； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.005

250013 濟南，山東省胸科醫院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-03-29)