謹慎積極地在結核外科推廣應用電視輔助胸腔鏡技術

金鋒

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·述評·

謹慎積極地在結核外科推廣應用電視輔助胸腔鏡技術

金鋒

電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracic surgery,VATS)技術是最近20多年來胸外科領域的一個重大進步。只要具備良好的普通胸外科手術與技術基礎，并且熟練掌握胸腔鏡操作技巧，把VATS技術和常規開胸技術有機地結合起來，就能夠完成大部分胸部疾病的手術。在發達國家的一些醫學中心及國內大的醫院，VATS肺葉切除術占所有肺葉切除術的比率已達80%以上[1]。

VATS技術已經涉及胸外科領域的幾乎所有疾病，VATS治療早期肺癌、肺大皰、惡性胸腔積液、良性食管腫瘤、良性肺腫瘤、良性縱隔腫瘤等的療效和技術已為大家公認。有人甚至認為VATS技術將代替大部分傳統的開胸手術[1]。

VATS技術在結核外科的應用有其滯后性，尚未達到應有的廣度和高度。這是因為結核病是一種全身性的炎性傳染病，致病菌有特殊的生物學特性，手術前需進行較長時間的抗結核藥物治療以使全身結核感染處于穩定狀態。肺結核的基本病理特征為滲出、增殖和干酪樣壞死，當滲出性病變波及胸膜時可造成胸腔粘連；縱隔或肺門淋巴結炎性增生，在支氣管和血管間嵌頓，這無疑增加了胸腔鏡手術進胸和游離血管支氣管的困難。此外，適合結核手術的胸腔鏡系統和器械的研發緩慢也是原因之一。

隨著結核外科在消滅傳染源和解決肺結核引起的不可逆的并發癥作用被逐漸認識，以往作為結核病輔助治療手段的外科手術[2]，已經被WHO確定為結核病治療的手段之一[3]。VATS技術作為胸部微創治療的重要組成部分，也逐漸得到重視。

同時，隨著胸腔鏡相關設備的更新換代，高清影像技術的發展，使手術視野更加清晰；新的一代新穎可靠的內鏡切割縫合器，對于血管、肺組織和支氣管的閉合更加便捷可靠，降低了肺結核手術后并發癥的發生率。這也為VATS技術在結核外科的開展提供了契機。

VATS技術在結核外科應用的歷史變革

1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直視胸腔鏡解決肺結核空洞患者的胸膜粘連問題，開創了傳統胸腔鏡手術(thoracoscopy)的先河。其用加熱燒紅的電烙器燒灼粘連帶，分離胸膜粘連，促使有結核空洞病變的肺組織萎縮。當時，人工氣胸肺萎陷治療是最有效的肺結核治療方法之一。傳統胸腔鏡技術發明后在世界各地廣泛使用。1945年后，隨著鏈霉素、異煙肼等抗結核藥物的合成和臨床應用，結核病治療的化療時代開始，傳統胸腔鏡外科治療和人工氣胸療法逐漸淡出臨床。

20世紀80年代，隨著光學技術的發展，特別是電視內鏡技術的發展，給VATS技術的再次興起帶來了機遇。1986年人們首次將微型內鏡攝像機與腹腔鏡連接，獲得了良好清晰的圖像，拓寬了腹腔鏡的應用范圍。電視腹腔鏡外科技術的成功,為她的姐妹技術——VATS技術的發展奠定了基礎。特別是20世紀80年代末，麻醉和監護水平不斷進步，加之內鏡切割縫合器(Endo GIA)等較高技術含量的內鏡手術器械的問世，給VATS技術的振興提供了必要的條件[4]。

Wakabayashi[5]和Natbanson等[6]1991年首先報告了用VATS手術治療肺大皰和惡性胸腔積液的報道，這成為現代VATS技術的開端。 1992年11月，美國得克薩斯州胸外科醫師Michacl Mack教授到我國傳授VATS技術，做了三場學術報告和數臺手術，對VATS技術在我國的推廣應用起到了推波助瀾的作用[4]。美國近年來VATS胸部手術已經由原來占16%增長到49%，而開胸手術由原來占81%下降到42%；國內上海市肺科醫院等應用VATS進行微創手術開展得比較好的單位，VATS手術甚至占80%以上[7]。

與VATS技術在其他疾病如火如荼地應用相反，其在結核外科領域的應用波瀾不興。VATS肺切除術治療肺結核最先見于Yim[8]的報告，王俊等[9]在國內最早報告應用VATS技術診斷和治療胸部結核病。

有關VATS技術在結核外科應用的爭論主要是圍繞手術的安全性和實用性。不少醫生認為結核病為良性病變，部分患者存在胸部粘連、肋間隙變窄，使得進鏡困難；外科治療并發癥相對較多，支氣管-胸膜瘺和大出血等一旦出現，特別是意外大出血等難以控制的并發癥，有時甚至會危及患者的生命安全。

近10年來，由于技術上的不斷進步，手術技巧不斷熟練提高，特別是近年來高清胸腔鏡和超聲刀能量平臺的推廣應用，使手術視野變得更加清晰，止血更加容易有效，手術時間大為縮短；VATS技術開始在國內大部分結核病專科醫院推廣應用，并取得了引人矚目的成績。

VATS技術在肺結核外科應用的難點和對策

VATS技術在胸部結核外科應用的尷尬是中轉開胸手術。中轉開胸最常見的原因是術中胸腔粘連過重、大血管損傷、肺門血管周圍淋巴結粘連致密難以分離。對于出現上述情況，應準確評估，若確需開胸，應及時中轉開胸，不可繼續強行鏡下操作。中轉開胸不是手術失敗，也不是操作者水平所限，而是為了確保患者安全，減少手術并發癥和保證手術質量。

一、胸膜腔粘連的腔鏡處理方法

肺結核手術切除的特點是分離粘連困難，既往多是采用傳統開胸方法，長期慢性炎癥刺激導致胸腔內粘連、甚至胸膜腔閉鎖，在VATS技術應用初期，是VATS手術的禁忌證[9]。 隨著VATS技術的不斷發展與成熟， 目前認為，局部粘連或廣泛的疏松粘連不是VATS手術的禁忌證[10]，且VATS技術在分離粘連中也具備一定優勢：手術視野清晰、廣泛、不留死角，尤其對于胸頂、隔上、肋膈角粘連和縱隔面粘連。

胸腔粘連是肺結核手術常見的困難之一，胸膜腔粘連對于每位術者來講都是一個挑戰[10]，由于這種慢性感染性疾病患者的胸腔中炎癥較重，使其粘連或血管增生明顯，同時血管及氣管間淋巴結增生明顯，所以胸腔鏡下肺葉切除手術的難度和預期風險增大。

首先，應考慮如何置入胸腔鏡獲得滿意的視野和充分的暴露。建立觀察孔后如發現有粘連且單肺通氣后肺不能塌陷，考慮為粘連較廣泛。此時可建立主操作孔，游離操作孔周圍肺組織并建立兩孔之間的胸腔內“隧道”。對于膜狀粘連以手指或紗布鉗緊貼胸壁鈍性分離，對于帶狀、胼胝樣及緊密粘連可由主操作孔置入胸腔鏡及電凝鉤逐步游離。再由觀察孔置入胸腔鏡，逐步游離粘連。也可先開3個VATS手術孔到達胸膜腔，進入一個手指對粘連進行分離，從而使3個切口的胸膜腔貫通，形成一定空間，這時再置入胸腔鏡；如果手指分離困難，證明粘連較嚴重，需要考慮是否立即轉開胸手術。廣泛粘連患者也可建立副操作孔，3個孔可相互轉換操作，以簡單易操作為原則。分離粘連最好先分離粘連較輕的部位，往往病灶周圍粘連較重，縱隔面粘連較輕；膜狀粘連可采用鈍性及銳性分離相結合的方式分離，帶狀、胼胝樣及緊密粘連以電凝鉤、超聲刀分離。 要特別注意胸腔內的解剖標志，左側是主動脈弓和降主動脈，因主動脈弓下即是肺門區，右側是上腔靜脈和奇靜脈，奇靜脈之下是肺門區，有的病灶部位和胸腔粘連致密，分離困難，也可考慮先處理肺門再分離粘連；肺門解剖無固定順序，“貫序式”解剖肺門也是可行的。

胸腔粘連通常分為疏松粘連、條索狀粘連、胼胝性粘連。后者分離極為困難，常無隙可入，多數手術者可以選擇中轉開胸手術。但也可以嘗試采用胸膜外進路，將粘連較遠的壁層胸膜切開，從胸內筋膜層將壁層胸膜連同病灶一起分離，超過粘連范圍后再切入胸膜腔。需要強調的是，部分肺結核患者伴有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，肋間隙嚴重變窄，這是其與胸腔鏡下肺癌切除手術的主要區別，原則上仍是胸腔鏡手術的相對禁忌證，故VATS技術尚不能完全取代開胸手術。

二、VATS手術大出血的原因和預防

由于VATS手術時胸腔內視野清晰且無死角，處理粘連較常規開胸手術更具優勢，止血更加徹底，故手術時間及失血量明顯占優。在分離過程中注意止血，避免胸腔內積血影響視野。

結核性疾病胸膜腔粘連的游離范圍廣，特別是胸膜外游離時，局部滲血可能比較嚴重，此時熟練的操作技巧和足夠的耐心非常重要。對胸膜汗滴樣出血可應用氬氣刀止血，條索狀粘連可用超聲刀處理，能量平臺是處理細小血管出血的有效方法。另外，由于瘢痕組織收縮導致解剖變異，應避免誤傷重要臟器和血管而引起嚴重后果。

需要注意的是支氣管動脈的處理非常關鍵，在炎癥反復刺激等因素影響下，支氣管動脈會明顯增粗，變得迂曲、擴張，這在結核性支氣管擴張時表現得尤為突出，有的管腔直徑能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度會很快，量也會很大。

術中較大的出血若縫合有困難，應暫時夾住出血部位，盡早果斷地轉為開胸手術，以免造成不良后果。關閉固有胸壁前，應在胸腔鏡直視下無盲區地檢查手術操作區域是否有活動性出血；關閉固有胸壁后，應通過胸腔鏡再次觀察胸腔內創面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，以及胸腔鏡直視下觀察余肺復張情況；對于可疑出血和肋間血管損傷，及時采取補救措施，避免再次剖胸止血。本期重點號王成等[11]總結的經驗，可以參考。

肺結核肺門與縱隔淋巴結腫大采用VATS手術的處理方法

肺結核患者多伴有肺門淋巴結腫大，病程較長者可有淋巴結粘連鈣化，給手術帶來一定困難。處理腫大淋巴結，如果沿包膜直接分離往往比較困難，可考慮切開淋巴結，清除壞死組織，再行分離；如果淋巴結緊鄰支氣管壁，可沿支氣管壁行銳性分離；如果與血管壁粘連較緊，要慎重判斷，必要時中轉開胸[7,12]。 無論游離胸腔粘連還是處理淋巴結，術者均應嚴格控制手術時間，手術麻醉時間過長則達不到微創手術的效果。因此，如果預計手術時間過長，要及時中轉開胸[7]。對于與血管粘連密切的情況，可先打開血管鞘，小心游離，而后清除周圍淋巴結，使之骨骼化；或小心游離部分淋巴結，去除其較致密部分，而后再仔細分離血管。

胸膜腔粘連曾經是VATS手術中轉開胸的指征，但隨著VATS器械的改進及術者操作技術的提升，一般非致密性的全肺粘連，也可在胸腔鏡下仔細分離。但對于致密粘連，從現代微創觀點，中轉開胸爭議不大。大出血以匯管區粘連在分離時損傷肺動脈居多，此處往往伴有淋巴結嵌頓； 對于血管周圍的淋巴結，疏松者易于進行骨骼化清除，可以嘗試游離，對于嵌頓的淋巴結無法游離者，以盡早中轉開胸為宜。本期重點號車勇等[13]和周逸鳴等[14]的文章，對于VATS淋巴結的處理提出了個人觀點，值得借鑒。

VATS技術在結核外科應用中的切口選擇

目前，胸腔鏡下治療肺結核主要包括2種主要手術方式，即完全性電視胸腔鏡手術(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔鏡輔助小切口手術(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)[15]。cVATS又分為三孔、二孔(也稱單操作孔)、單孔、劍突下單孔。 二孔法和三孔法的區別是無輔助操作孔；單孔法即操作孔和觀察孔位于一處，切口在腋前線第4或5肋間，長3～5 cm。2011年6月，單孔全腔鏡肺葉切除術首次報道，成為cVATS肺葉切除的里程碑事件[16]。 本期重點號有車勇等[13]和李建行等[17]采用單孔胸腔鏡下行肺切除和結核性膿胸清除的臨床應用報告。對于需要進行胸腔鏡外科治療而患者又沒有太嚴重粘連、病灶局限的肺結核病變，推薦采用cVATS。至于采取何種切口，由術者根據個體化原則審慎決定。

在臨床上，粘連比較重的毀損肺患者 是胸腔鏡胸部結核外科手術的難題。對這部分患者，單純幾個小(長1.5 cm)操作切口很難完成操作，常需附加一個小切口，先行尋找突破口，這實際上是在胸腔鏡輔助下完成手術治療，稱為VAMT。

VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個肋間或腋下小切口,術者通過小切口撐開肋間，直視下進行操作，更易做到解剖性肺葉切除。VAMT肋間切口長度通常需6～8 cm，在胸腔鏡輔助下，即可達到較滿意的顯露，操作亦更方便，對手術醫師的要求亦不如VATS手術，故更易推廣。由于可以通過小切口直視下操作,手術適應證明顯擴大。胸腔鏡手術技巧熟練的醫師可完成肺結核毀損肺的各項操作，而達到創傷小、出血少的效果。同時還可充分利用傳統開胸技術，減少一次性耗材的使用。VAMT的創傷接近VATS，手術費用明顯降低。VAMT與VATS相比，適應證、禁忌證和并發癥基本相同，VAMT能將常規手術器械和內鏡器械配合使用，也便于手術標本從切口取出。

VAMT將純粹的胸腔鏡手術與常規手術相結合，使二者相互配合、相互補充，滿足對微創性和安全性的需求[15,18]。VAMT兼具二者優點，即手術耗時比純粹VATS手術短，創傷比純粹常規手術小，可以確保在低費用的情況下安全完成微創手術治療。本期重點號王成等[11]應用胸腔鏡輔助小切口行毀損肺葉切除術，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創、效率和安全性。

展 望

回顧開展胸腔鏡手術100多年的歷史，我們發現胸腔鏡手術雖然最早應用于人工氣胸萎陷療法治療肺結核，但在現代結核外科的應用，還遠達不到開胸手術將逐漸“升級”為胸腔鏡微創手術的補充的地步[1]。理性、客觀地看待VATS技術，謹慎、積極地推進其在結核外科領域的應用,做好結核病患者術前多學科綜合治療團隊(multi-disciplinary team, MDT)會診，充分發揮結核內科、影像科、重癥加強護理病房(ICU)甚至流行病專家的作用；真正發揮VATS技術降低術后患者急性疼痛、對患者肺功能影響小、術后并發癥少及住院時間相應縮短的優勢。

首先要選擇合適的手術適應證，學習WHO關于肺結核診治最新指南中關于外科手術在治療中的地位和作用[2]；循證醫學的指南可指導我們更好地了解疾病的分類，更準確地采取何種手術方式治療疾病[19]。這也要求我們必須積極做好肺結核外科手術適應證的修訂工作， 對于超選擇的患者，比如沒有胸膜腔粘連的局限病灶，完全可以采取全胸腔鏡手術；而對于胸膜腔粘連和縱隔肺門淋巴結腫大的患者，則要有充分的耐心和細心，還要有高超的手術技藝，這也是VATS技術的魅力所在。但一定要記住，胸腔鏡不過是手術的器械和工具而已，VATS技術甚至機器人技術也只是輔助手段而已，也難以解決疾病千差萬別的病理變化給手術者操作帶來的困惑。

對于胸膜腔胼胝狀粘連、肋間隙極度狹窄致胸腔鏡進胸困難者，應作為胸腔鏡手術的禁忌證；對于術中出現大出血及縱隔肺門淋巴結嵌頓者要及時中轉開胸；如果手術推進困難，手術時間超過4 h，也要適時中轉開胸。這是VATS手術的一部分，是對患者負責、對疾病負責的明智之舉。

VATS技術越來越成為結核外科手術的一個組成部分，對合適的患者積極采用這項技術；同時需要謹慎把握手術指征。對于耐藥肺結核患者，特別是內科化療失敗的患者，需采用個體化的手術方式，強調手術與化療密切結合，可有效增加治愈率[19-20]。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.002

250013 濟南，山東省胸科醫院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-04-03)