在職開診所 下不活的棋

“國內有200萬名在職醫生，不允許他們開診所，分級診療怎么做？”2016年11月公布的《醫療機構管理條例實施細則》、《醫師執業注冊管理辦法》征求意見稿，讓一些醫生開始憧憬“公立醫院出現醫生辭職潮，大街小巷遍布各種個體診所……”然而，在職醫生自由執業、開辦診所，真是分級診療的破題“妙手”嗎？

在職醫生開診所推動分級診療的美妙預期，存在不少理論和邏輯漏洞，或已經證明與事實不符。

是什么限制了人才流動

有一種很流行的說法，即公立醫院限制了醫生的流動。但事實上公立醫院醫生有很大的自由流動權，而流動與否是醫生權衡利弊后的理性抉擇。即使計劃經濟時期，醫生專業價值無法通過收費直接兌現，也不乏優秀醫生因大城市大醫院實踐機會多、職業空間大而力爭“上游”。如今人事制度改革、人才市場和資訊渠道發達，更使醫生得以及時捕捉市場信號做出就業選擇。中國醫院協會對86家縣級醫院5年間人員流動的調研顯示，每年每家醫院平均流失醫生20人～30人，85.7%流向了上級醫院或經濟發達地區。《中國兒科資源現狀白皮書》顯示，2011年～2014年兒科醫師流失比例為10.7%，基層醫療衛生機構流失率最高。可見，醫生流出體制較少不等于“無法流動”，醫生不缺少機會和權利，只是體制外的誘惑還不夠大。

有人認為，醫生的“單位人”身份是他們開辦診所、多點執業最大的阻礙，而事實也未必如此。如果征求全體醫生意見，愿當“社會人”的肯定不占多數。“社會人”和“單位人”不是兩個不同的人，而是在不同職場階段追求個人利益最大化的同一個人。職場初入階段，“人”未成“才”，作“單位人”可由單位提供穩定保障和成長機會；職場成熟階段，由“人”變“才”，作“社會人”有更多選擇機會，還能規避單位對自身專業價值的“分成”；職場巔峰階段，已然成名成家，最佳選擇是享受單位的體制福利，又擁有社會執業、自主分配的主動權，是為“自由人”。可見，“社會人”是行業精英的愿望，不能代表醫生整體。

診所不是“萬靈藥”

有人認為，讓醫生成為患者“代理人”，許多問題就會迎刃而解，而“代理人”管理的最佳模式是醫生獨立行醫，讓患者成為長期客戶，醫生為了留住“回頭客”因此不敢損害患者利益。這種說法很有迷惑性。

一方行為主體（委托人）雇用另一些行為主體（代理人）提供服務，授予其一定決策權并支付報酬，雙方即構成委托—代理關系。當代理人利用信息不對稱、契約不完善等因素，為謀私利損害委托人利益時，就產生了“委托—代理問題”。醫患之間本來就是委托－代理關系，醫患雙方信息不對稱是醫療服務的最大特點，醫生違背醫學規范和倫理準則，不恰當、不必要、不道德實施的過度醫療行為，更是典型而頑固的“委托—代理問題”，所以“醫生成為患者代理人”是問題起點而不是解決方案。

建立在“一對一”基礎上的“口口相傳”“用腳投票”是原始而低效的信用機制，作用非常有限。更何況信息不對稱的醫療領域，自由執業、獨立行醫的張悟本、劉太醫之流，敢把常見食物當成治百病的靈藥高價兜售，教訓還少嗎？

與“口口相傳”相反，現代信用機制的特點恰恰是“個體對群體”而非“個體對個體”。比如，運用信息技術建立開放式電子檔案，完整收錄包括不良記錄在內的執業數據，醫生對某位患者的失德行為，會因公眾查詢知悉而受到集體“用腳投票”懲罰。這種機制的關鍵在于信用數據的完整與透明，與是否獨立行醫沒有關系。而過度醫療與盈利模式成強的相關，與機構性質、組織方式成弱的相關，在尚不完善的信用環境中，恰恰是“患者—醫院—醫生”層級委托體系和責任壓力鏈條，使醫生避不見人醫院也難撇清關系，反倒利于患者維權。

或加劇資源配置不均

有研究指出，如果基層醫院承擔50%的門診和30%的住院患者，就有望緩解群眾看病難、看病貴問題。當下醫療資源并非絕對短缺，而是優質資源過度集中于大城市和大醫院。所以，在職診所是否利于分級診療，必須先回答兩個問題：醫生會舍近求遠從大城市下基層、到資源最匱乏的邊遠貧困地區開診所嗎？基層“小大夫”在單位上班門可羅雀，下了班開個診所就會門庭若市嗎？

答案顯而易見。第一個問題說明優質資源只是在機構間發生配置變化，區域不均衡現象并無改觀，這種“分級診療”充其量方便了大城市居民，基層群眾仍要奔向大城市的名院或名醫診所通宵排隊甚至被號販子盤剝。相較一站式全程服務的醫院，去診所還必須準確掌握自身病情、就診專業及醫生個人專長，誤打誤撞只會增加看病難度和經濟成本。第二個問題說明要成為“社會人”“自由人”，在大城市、大醫院機會明顯多于基層，這一誘惑會轉化為強大的“虹吸”，使優質資源離基層更遠、更不可及。

即使大城市居民，一些人看病“不再難”也是以另一些人“更難更貴”為代價的。根據阿爾奇安和德姆塞茨的團隊生產理論，團隊存在的意義之一在于團隊總產出大于各成員分別生產之和。醫學專業高度分化也決定了醫生在診所的服務規模、業務范圍、勞動產出低于醫院，只是由于公立醫院受到價格管制，讓醫生在診所擁有更大的勞務報價權和報酬索取權，產出減少但收入增加，取酬效率更高。對患者來說，卻意味著獲取診療服務的單位成本增加，進名醫診所要有支付能力保障。個人精力有限，醫生為使愿意來診所付高價的“優質客戶”體驗到優酬優勞、“下次還來找”，自然要對在醫院、診所的個人付出進行調整，惜力怠工、挑揀“炒賣”病人難以避免。

《“健康中國2030”規劃綱要》提出“基本實現優質醫療衛生資源配置均衡化”，要達到這一目標就必須努力縮小區域、城鄉、機構之間的醫療衛生工作條件、人員待遇、職業空間的差距，讓基層留得住人、養得起人，讓大醫院多育人、少挖人。到大醫院更利于成才成名，有更多機會在職開辦診所，從體制、市場獲取雙重紅利，只會拉大懸殊，讓基層優秀醫生更等不起、待不住，加劇淘空基層能力、架空分級診療的速度和程度。

升級“中國制造”，不能靠大企業的資深員工在職開辦作坊來實現。建設健康中國，推進分級診療，提高醫療服務公平性、可及性，顯然也是在職診所無法承受之重。