政府對衛(wèi)生院的投入是購買還是補償

政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入以前稱為補償，現(xiàn)在則常常被說成購買。不同說法的含義是迥然不同的，購買是市場交易，補償是履行義務。政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入究竟是購買，還是補償，決定著政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關系，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的屬性以及所承擔的社會責任，對此必須認真辨析。

“購買”之說不準確

購買作為市場交易行為，必須具備3個特點：其一是購買雙方是各自獨立的經濟體；其二是購買的同時伴隨著產權轉移；其三是購買是雙方平等的自愿行為。按照這3個要件衡量可以清楚發(fā)現(xiàn)，把政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入說成“購買”是不準確的。

首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是政府的資產，不是獨立于政府資產之外的經濟體；其次，政府投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產仍屬于政府資產，并沒有發(fā)生產權轉移；再次，政府作為所有者向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達的各項任務是指令性的，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須承擔的，不是市場交易，不存在平等協(xié)商。“購買”必須具備3個要件在政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間均不存在。

不屬于購買不意味著衛(wèi)生服務的建立不需要遵循價值規(guī)律，更不是說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務成本不需要得到足額補償。而是基于這樣一個事實：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務成本補償來源不止是政府投入，同時還來源于個人自付，醫(yī)保統(tǒng)付。政府投入只是成本來源的一部分。2015年，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總支出為2352億元，其中政府投入1090億元，政府補償僅占公立醫(yī)療機構總支出的46.3%。政府補償又分兩種類型，其一是對項目支出的補償，主要用于基本建設和設備購置，2015年總額為126億元；其二是對基本支出的補償，主要用于人員支出、公用支出和基本公共衛(wèi)生服務支出，2015年總額為966億元，通常所說的“購買服務經費”僅僅是指對基本支出的補償。一些地區(qū)為了支撐“政府購買服務”之說，花了很大精力測算醫(yī)療機構各項服務的單位成本，其實這種測算是沒有意義的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務的全成本與政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本支出的補償完全沒有對應關系，這種“不對應”恰恰是對購買之說的否定。

“內部購買”要領是“內部”

政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入雖然不屬于典型意義的市場購買，卻不妨借用內部市場理論采用“內部購買”的形式催生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身的危機意識、管理意識，倒逼服務效率的提高。但必須清楚內部購買的要領是“內部”，在操作中必須澄清以下兩點：

其一，“內部購買”并沒有改變政府的職責。在內部購買過程中，政府作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦主體的身份沒有變，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有效運行的責任沒有變。內部購買僅限于內部市場，優(yōu)勝劣汰的競爭機制不能籠統(tǒng)地用于內部市場。在內部市場里“優(yōu)”可以勝，但在公共服務領域里，對于“劣”不可以簡單地一汰了之。政府作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的舉辦主體，必須責無旁貸地實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變劣為優(yōu)，確保其社會職能的履行。內部購買是一種模擬購買，在模擬購買過程中，政府所扮演的角色絕不只是輕松超脫的采購者，更重要的是必須確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運行，保障其履行基本衛(wèi)生服務的職能，這是內部市場與典型市場的根本區(qū)別。“模擬購買”不妨假戲真演，但絕不可弄假成真。政府與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的血肉關系決定了兩者不可能像市場交易那樣在收付兩訖后各奔東西。模擬購買時不妨一分為二，回歸身份后必須合二為一。

其二，“內部購買”只能是績效管理的輔助形式。內部購買操作的基本要領是依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務量確定補償額度，通過獎優(yōu)罰劣提高服務績效。但在具體運行中面臨兩個很現(xiàn)實的問題：其一是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務量的因素既有自身管理因素，也有政策因素，此外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所處的地理位置、交通狀況、人口密度、經濟文化、社會環(huán)境也對服務量產生重要影響。服務量是多種因素共同作用的結果，必須從政策、管理、環(huán)境等角度綜合考量，才能產生比較客觀的評估。如果不針對具體情況進行具體分析，籠統(tǒng)地依據(jù)服務量確定獎懲，很容易出現(xiàn)偏差。其二，是如果完全依據(jù)服務量兌現(xiàn)補償，必然要導致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以運行。無論是什么原因導致的運行困難，政府都不能見死不救。于是在實際管理中就不得不采用各種變通措施網(wǎng)開一面，不能簡單地把這種網(wǎng)開一面的措施說成是保護落后，必須實事求是，區(qū)別對待。當形形色色的變通措施被采用后，模擬購買就在不知不覺中流于形式，有名無實。模擬購買固然可以激勵那些有眾多潛在優(yōu)勢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高服務績效，但對那些因為諸多客觀因素所形成劣勢的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，非但不能扶危濟困，反而會雪上加霜。內部購買只能是績效管理的輔助形式，絕非百效靈丹。

“補償”說法更為科學

政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入確切的說法還是應該稱作補償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是政府的資產，這項資產的消耗在由醫(yī)保基金統(tǒng)付和服務對象自付后仍存在缺口，這種缺口本質上是政府資產的缺口，是政府資產在履行醫(yī)療福利分配過程中所形成的缺口，最后必然要通過政府補償兜底。

把政府投入定位為“補償”，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產權制度一致，與政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理方式一致，與投入額度和成本關系一致，是比較合適的定位。

當然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償制度現(xiàn)在還很不健全，具體到縣級的操作，至少有3個問題需要回答：一是如何核定縣域內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償總額？它需要在價格、成本、需求以及社會發(fā)展之間綜合平衡。二是補償總額既定后，如何在縣域內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分配？它既要注重縣域內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)績差異，注重激勵進取；也要分清縣域內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件差異，兼顧社會公平。三是如何對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資產資金的運行建立有效的監(jiān)管？它需要明晰監(jiān)管主體、監(jiān)管方式、監(jiān)管責任，擺正所有權和經營權之間的關系。

確認政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入是補償，不是購買，同時厘清補償制度中的幾個關鍵問題，是“建機制”的基礎工程，必須盡快擺脫含糊，明晰澄清。