云南：支付創新撬動醫改縱深發展

云南省創新發展醫保支付方式，在全國率先探索形成新農合按疾病診斷分組（DRGs）付費方式改革經驗。云南省祿豐縣自2013年以來，結合縣級公立醫院改革，開始在縣域內因地制宜實施按疾病診斷分組（DRGs）付費，祿豐縣人民政府專門成立DRGs支付方式改革領導小組，對DRGs支付方式的付費標準、補償與結算、監督與考核、配套措施進行了詳細全面的規定，探索出一條適合我國農村地區的新農合支付方式改革之路，同時也撬動了縣級公立醫院改革。截至2016年，疾病診斷分組（DRGs）付費改革已在云南省楚雄州、大理州、曲靖市、玉溪市等地進行推廣。

實施DRGs分組，合理確定支付標準。疾病診斷及其編碼的準確性是實施DRGs支付方式的關鍵。祿豐縣以國際疾病分類法ICD—10和ICD—9—CM—3手術操作編碼為基礎，通過統計分析定點醫療機構前5年住院患者的病種構成，依據住院病人疾病診斷、手術名稱、項目名稱，綜合臨床專家意見和建議，結合其他地區分組經驗，將臨床特征相似、發生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組。為保證病種分組的科學性，在病種分組前，根據患者每日清單數據中的項目名稱和基本信息數據中的手術名稱將住院患者分為手術治療疾病和非手術治療疾病兩大類，再在每一大類下進行病種分組，遵循“逐層細化、大類概括”的原則保證疾病病種分組的準確性與完整性。根據以上病種分組原則，2012 年將住院病人疾病分為264個疾病組，其中手術治療疾病組68個，非手術治療疾病組196個。2014年疾病組增加到432個，2015年病組進一步規范為304個。分組后，再根據各組疾病平均費用的權重、補償費用總預算和費率水平，得出每組疾病的支付標準，并且每年不斷修正完善支付標準以適應實際應用需要。

因地制宜，實行多樣化補償與結算辦法。按照新農合補償方案，定點醫療機構按照實際發生費用與病人結算；縣新農合辦按付費標準與醫療機構按月結算，結算資金根據考核結果撥付。為提高醫療機構的服務能力，鼓勵醫療機構治療能力范圍之內的急危重癥病人，有效防止推諉重癥病人，每個月按費用降序排列，前3%的病人按項目付費，當年引進的新技術、新項目按項目付費；住院期間不得讓病人到門診買藥；對于同一疾病出院后30天內又住院的，給予相應比例的處罰。

多管齊下，加強監管措施。一方面加強醫院信息化建設。為保證DRGs支付方式改革的推行，祿豐縣開發了專門的應用軟件，并改造完善了新農合管理辦公室和縣級公立醫院的信息系統，實現對結算信息的實時審核和監控。另一方面強化監管力度。為防止編碼錯誤而入錯組，以及醫生因利益而選擇將病人分至高補償價格的分組等情況，祿豐縣制定了與支付方式相適應的監督考核制度，每個月隨機抽查一定數量的病歷進行核查，對于發現的不規范行為及時進行監測，并組織專家開展問題病案討論，做到違規病歷查處令人信服。同時，加強對管理和操作人員的培訓。

通過改革，一是患者真正得到了實惠，大幅提升了群眾對醫改的獲得感，患者得到的實際補償比例比過去大幅提高。二是有效控制醫療費用。2015年試點的3家縣級醫院住院次均費用為2926元，低于全省（3838元）的平均水平。同時，破除了診療目錄和用藥目錄的限制，新農合實際補償比由70%提高到71.2%，全縣當年基金使用率達85.22%，即提高了基金使用效率又有效控制了基金風險，也使醫務人員醫療行為得到規范，醫療服務質量不斷改善。三是有效撬動了公立醫院綜合改革。一方面破除以藥補醫機制成果得到鞏固，祿豐縣人民醫院藥占比逐年下降，2013年為26.1%、2014年為23.5%、2015年降到22.2%。另一方面，推動醫院管理運行機制改革。實施DRGs使縣級醫院開始進行預算管理、成本核算、績效考核等一系列內部管理機制改革，相繼出臺了一系列相關新的管理制度，推動醫院開始向質量效益型和精細化管理轉變。同時，醫務人員積極性得到調動。實施DRGs使激勵手段從過去的“多收入多得獎”轉變為“合理節約多得獎”，調動醫生的控費積極性，醫務人員收入每年增長約20%。

這項改革實現了醫療費用控制和公立醫院運行機制轉變的“軟著陸”。