衛生投入期待改革

文/王 俊 原 靜

近期公布的2017年中央財政預算中，用于醫療衛生領域的預算數額達到1.4萬億元，占財政支出預算總額的7.2%，較2016年增長16.7%。

2017年醫療衛生領域財政預算雖然總額增長，但衛生投入結構還不甚合理。首先，在預算安排上“重硬輕軟”，重視基本建設和設備的投入，對日常工作經費特別是人員經費投入激勵不足，導致部分醫療衛生服務不能按目標開展，使有限公共資金的效益低下；其次，醫療衛生資源對于基層投入力度不足，導致基層衛生體系力量過于薄弱。我國主要由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院提供基層醫療衛生服務，然而上級財政收入水平一般高于下級，導致上級公共衛生機構人員工資和福利待遇普遍高于基層公共衛生機構人員。因而具有公共衛生從業資格的專業技術人員和大學畢業生都不愿意進入基層公共衛生機構從事公共衛生服務，導致基層專業人員的缺乏，阻礙了分級診療制度的順利實施。

目前，我國分級管理的財政制度，使得醫療衛生領域的政府職責由各級政府共同承擔，并將各級政府的支出責任進行了重新劃分和確定。我國政府將財政總支出的65%集中在省級以下政府，這種財政支出責任的向下轉移也涉及醫療衛生領域。對于基層醫療衛生服務單位來說，政府財政約束過多，縣區一級集中核算的財政預算機制過分控制了社區衛生服務中心的自主權，而由于分級診療、藥品集中購買的實施，基層醫療衛生機構也無法獲得盈利，導致基層醫療衛生機構衛生服務人員收益不高，缺乏主動提供醫療衛生服務的動機,有效的醫療衛生服務提供不足。

醫療衛生籌資方式不合理，導致地區差距不斷擴大。從1994年開始，分稅制改革增加了中央財力，削弱了地方財力，但卻沒有相應地改變衛生籌資方式（衛生事業費還是主要來自地方），政府衛生支出主要由地方政府來承擔，中央政府承擔相對較少，只有2%左右，并且隨著時間的推移，中央政府在政府衛生支出中承擔的比重一直在下降。由此可見，在政府衛生支出中，地方政府所扮演的角色越來越重。

在轉移支付制度還不完善的情況下，反而使得政府對衛生的支持力度更弱了。目前，各省的人均衛生事業費相差懸殊。經濟相對落后的西部地區、不發達地區恰恰是傳染病、地方病的高發區，卻沒有能力投入更多的財力進行公共衛生領域的建設，產生了累退效應。經濟發達地區和經濟不發達地區在公共衛生方面的差距進一步拉大。

未來，應合理優化衛生支出結構，建立與事權相匹配的財權，加強基層醫療衛生支持力度。將成本核算與成本研究、定價政策區分開，加大衛生領域成本核算力度，整合醫療衛生機構的財政補償來源，有效衡量醫療衛生機構實際財政補償程度。根據成本定價科學有效的衡量醫生的人力資源價值，調動醫生積極性，在財政預算方面關注醫生薪酬的合理撥付和人力資源的培養和提升。

建立科學的預算績效考核機制，增強政府衛生支出的有效性。衛生績效需要從宏觀社會層面進行測量。衛生預算是否帶來了人民健康福利水平的提高應該作為重要衡量因素來考核衛生預算或決算是否科學合理，應將孕產婦死亡率、兒童死亡率和人均期望壽命加入衛生預算評價指標體系來衡量一國或地區衛生系統的績效。