商業健康保險在醫改中大有可為

文／宋福興

金融是實體經濟的血脈，為實體經濟服務是金融的天職和宗旨。健康保險作為現代金融業的重要組成部分，能夠發揮經濟補償、社會管理、給付方和健康管理等功能，提高人民群眾的醫療保障和健康水平。因此，必須處理好政府和市場的關系，深化醫療健康領域的體制機制改革，為健康中國建設保駕護航。

推動商保經辦醫保管理服務

國務院《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》提出，支持具有資質的商業保險機構等社會力量參與各地基本醫保經辦服務。但是,目前保險公司經辦管理基本醫保的比重較低，僅占1％左右。因此，必須加快引入商業健康保險參與基本醫療保障體系建設，構建市場化的經辦管理機制，實現“政府效率最高、成本最優、老百姓保障水平更高、服務水平更好”。

從我國情況看，保險業積極開展受政府委托的基本醫保經辦、大病保險、醫療救助等服務，但經辦管理的領域較窄，發揮的功能作用有限。具體來說，一是我國醫療保障制度仍然以市、縣級統籌為主，統籌層次不高、共濟性不強，基金抗風險能力較差。二是東部和中部、西部等不同區域間的籌資水平和保障待遇存在明顯差異。三是公務員、行政事業單位人員、城鎮居民、農民的基本醫療保障水平和內容不同、不一致，公平性問題較為突出。四是大病保險的雙向風險調節機制有待進一步落實，保險公司的經營狀況不可持續，不利于國家惠民政策的有效落實。

因此，應構建政府委托保險業務的市場化經辦管理機制，按照政事分開、管辦分離的原則，加快推進醫保管理和保障體制改革。一是加快商業健康保險開展委托經辦服務，同時明確保險公司的經辦費用來源，經辦費用由財政專項列支；二是盡快解決當前不同群體和不同區域的醫療保障水平差距問題，體現制度的公平性，各地可根據財政狀況，由保險公司提供相應的附加或補充保險服務；三是完善大病保險的雙向風險調節機制，借鑒國際經驗，確保參保群眾的利益的同時形成更加成熟、更加定型、更可持續的運行管理體制；四是完善頂層設計，將護理保險納入我國社會保障體系統籌規劃，并交由專業健康保險公司專營；五是把扶貧基金、民政救助基金和“五險一金”中的醫療、生育、工傷保險等，實施市場化運行，放大基金效能，提高使用效率。

實現“基本+商?！钡臒o縫鏈接

商業健康保險具有保障方式靈活、保障領域全面、服務形式多樣等特點，能夠發揮精算、機構網絡、服務等優勢，對基本醫保起到重要的補充作用，實現二者的無縫鏈接，為群眾提供更全面的健康保障。針對個人和家庭，通過對接基本醫保，提供覆蓋全生命周期的醫療、疾病、護理、失能等保障，降低群眾基本醫保目錄內自付部分和目錄外自費部分的醫療支出，提升保障范圍和水平。針對企事業團體，實施管理式醫療保險，通過提供健康保障和健康管理服務，由原來的被動理賠向主動醫療管理轉型，實現降低醫療成本、改善員工健康狀況、提升勞動效率。

因此，應充分發揮商業健康保險補充作用，實現“基本+商?！钡臒o縫鏈接，打造全方位的保障鏈條，增強群眾的獲得感和幸福感。具體方式：一是加強頂層設計，放大政府投入的保障效應，提高群眾的保障水平；二是改變健康保險混業經營的現狀，構建商業健康保險的專業化經營機制，實現健康保險專業監管、專屬經營，解決市場秩序混亂、產品同質化嚴重等問題，做大做強健康保險板塊；三是進一步完善商業健康保險的稅收優惠政策，提高優惠額度，簡化操作流程，擴大保障覆蓋面，提高國家惠民政策的落實效果。

與醫療機構的深度融合

商業健康保險作為醫療費用的支付方，具有連接服務提供方和需求方的天然優勢，是深化“醫”“?！焙献鞯闹匾叭诤掀鳌?。健康保險通過對基本醫保的科學管理，能夠有效管控成本，提高效率；通過支付醫院醫療費用，不僅能對醫療行為進行管控，抑制醫療費用上漲，還能拓寬醫院的收入；通過參與家庭醫生建設，能夠有效推動分級診療的有效實施。目前，在我國醫療管理體制下，政府與商業保險利益共享、風險共擔的合作機制尚未建立。

因此，應構建商業健康保險參與醫療服務管理的市場化機制，強化其作為支付方和管理者的角色定位，用市場的手段，有效平衡政府、醫院、患者、保險公司各方利益。一方面支持健康保險公司參與醫療聯合體建設，創新管理模式、運行機制和激勵機制，提升醫院和醫生的收益，促進醫療衛生資源下沉；另一方面，支持商業健康保險參與“家庭醫生”建設，配合國家盡早實現“將家庭簽約服務擴大到85％以上的城市”的目標，建立商業保險機構與家庭醫生簽約量、服務量掛鉤的績效分配制度，提高家庭醫生收入；第三方面是加快推進醫保支付方式改革，在全國推廣按病種、按人頭等復合付費，完善實時審核、智能監控等現代化控費手段；第四方面，建立商業健康保險支付目錄，與基本醫保目錄無縫鏈接，對不同級別醫院實行差異化的報銷范圍和報銷比例，實現“小病到小醫院、大病到大醫院”，推進分級診療，提高患者的滿意度和獲得感。

加快推進搭建生態圈

2020年，我國健康服務總產值要達到8萬億元（目前約為4萬億元左右），2030年達到16萬億元，健康服務業將迎來發展的黃金機遇期。健康保險具有整合資源的天然優勢，可以將健康產業上下游資源有機地串聯起來，提高人民健康水平，節約社會總成本。

因此，應構建以健康保險為主導的醫療健康資源整合機制，積極推進健康保險與健康管理深度融合，推動健康產業發展。一是加快健康中國法制化進程，從法律的層面進行制度設計，落實相關領域的責任，保障人民獲得優質的健康服務；二是加強健康產業的基礎建設，建立統一的服務規范和技術標準，鼓勵健康保險公司投資醫療機構，構建健康保險主導型的健康產業發展模式，打造一批國際知名品牌和良性循環的產業集群；三是支持健康保險公司與醫療機構、健康管理機構、康復護理機構和休閑療養機構開展合作，開發高端醫療、特色專科、中醫保健、康復療養、醫養結合等系列產品，打造健康旅游產業基地。

構建醫療健康大數據庫

醫療健康大數據是國家重要的基礎性戰略資源，通過大數據應用，能夠帶來醫療健康模式的深刻變化，提升醫療服務效率和質量。我國保險公司與社保、醫院的信息系統尚未實現對接，居民健康醫療信息碎片化問題較為突出。

因此，應加快推進醫療健康大數據戰略布局，建立大數據開放、保護等法規制度，形成適應國情的醫療健康大數據應用發展模式。一是加快構建數據資源共享共用的格局。支持健康保險公司與醫保、醫療等系統互聯互通和信息共享，在此基礎上形成國家層面的醫療健康大數據庫。二是支持醫療健康大數據與健康保險的融合應用，將精準醫療技術與保險保障相結合，延伸和豐富服務內容，更好地滿足群眾健康醫療需求。三是利用云計算等互聯網技術，構建線上服務平臺，在健康咨詢、遠程醫療、預約就診、移動支付等方面，為群眾精準匹配服務內容，讓健康數據“多跑路”，讓人民群眾“少跑腿”，提高服務便捷性。