山西 五位聯動打造醫改“融合版”

文／本刊記者 金仲夏

經歷了波折的2014年，山西省政局已從“亂”到“治”，山西省發展已經由“疲”轉“興”。自去年起，山西省大力推動全省深化改革工作，在全省推行縣鄉醫療衛生機構一體化改革，重啟基層醫改新模式，從醫療衛生供給側入手，通過組建醫療集團，盤活存量資源，下沉縣域內優勢資源，實現資源共享，將山西醫改推上了“快車道”。

有機整合管理體制尋破題

2016年，山西省高平市率先開展縣鄉醫療衛生機構一體化改革試點工作，拉開了山西省一體化改革的大幕。2017年，全省首批18個縣開展一體化改革工作，5月全省第二批共21個縣開展一體化工作，7月全省共有8個地級市全面推開縣鄉醫療衛生機構一體化改革。

山西省衛生計生委副主任、省醫改辦主任馮立忠介紹，山西省縣鄉醫療衛生機構一體化改革的主要思路是將縣醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心整合，組建為一個獨立法人的醫療集團，強化政府舉辦監督職責，落實醫療集團經營自主權；按照“七不變、六統一”的原則，即醫療集團所屬各醫療衛生機構法人資格、單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優惠政策、原有名稱“七不變”，行政管理、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一管理”，理順集團內部管理機制，激發以縣鄉一體、以鄉帶村、集團運營的內生動力，以此打造縣域綜合醫改“融合版”。

資源暢通健康服務尋創新

為了提升集團整體服務能力，山西省實行縣鄉醫療衛生機構一體化改革的縣域醫療集團向上加1家三級綜合醫院和1家～2家三級專科醫院牽頭的醫聯體和專科聯盟，落實分級診療，采取縣鄉村一體化、規范化管理服務模式，整合縣域影像、檢驗、病理、消毒供應、遠程醫療等中心，將縣醫院優質醫療、公共衛生、中醫藥、家庭醫生簽約和雙向轉診服務打包給群眾，以資源一體化之“通”，化解群眾不能在家門口就醫之“痛”。從試點運行情況來看，首批18個試點縣今年1月～7月與去年同期相比，縣域內總診療人次上升了15.64％，住院總人次數上升了7.3％，門急診人次上升了12.35％，基層醫療衛生機構門急診人次上升了10.49％，問卷調查顯示群眾滿意度達85％。

據了解，僅今年上半年，全省公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占業務收入的比重為32.89％，同比提升了9.47個百分點。在人事薪酬制度改革探索方面，山西省為96個農業縣（市）公立醫院重新核定編制52834名，較改革前編制增幅達到23％；全部推行績效工資制度，太原、運城、長治、晉中等市在落實“兩個允許”、提高績效工資總量核定標準、院長年薪制、高技術人才協議工資等方面先行先試，啟動陽泉市省級薪酬制度改革試點工作，推動完善薪酬政策。為了加強三級公立醫院運行評價，山西省研發利用“山西省醫療機構服務能力評估系統”，遴選代表專科水平、費用較高、涉及高值耗材使用的30種疾病，在全國省級范圍內率先公開次均費用、平均住院日、藥占比、耗材占比等指標信息，倒逼三級醫院做強做優。

推出醫保普惠包和特惠包

醫保惠民政策可以說是醫改的“牛鼻子”，也是百姓對醫改獲得感的最直接來源。山西省醫保改革從百姓“真正得實惠”的角度出發，從2017年7月1日起，分別針對城鄉居民和農村貧困人口推出普惠包和特惠包。

山西省新推出的普惠包惠及全省2600萬名城鄉居民，主要體現在“兩提標”“兩擴大”和“兩個75％”。“兩提標”，即門診統籌基金籌資標準從每人每年60元提高到100元，大病保險籌資標準從人均40元提高到50元；“兩擴大”，即醫保藥品目錄統一從原來的1500多種擴大到2800多種，定點醫療機構從原來的2000多個擴大到7000多個；“兩個75％”，即城鄉居民基本醫保政策范圍內住院醫療費用報銷平均比例達75％，大病保險由分段補償變更為統一按75％的比例報銷。

據介紹，為實施城鄉居民普惠包政策，山西省醫保基金共新增29.5億元用于提高全省城鄉居民醫保待遇標準，其中門診支出標準增加10.3億元，人均待遇水平增幅為55％；住院支出增加16.8億元，人均待遇水平增幅為18％；大病保險支出增加2.4億元，人均待遇水平增幅為28％。

不同于普惠包，山西省設立的特惠包是專門針對破解201萬農村建檔立卡貧困人口因病致貧難題而設立的，具體通過實施“三保險、三救助”，即基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險和參保繳費全額救助、輔助器具免費適配救助、特殊困難幫扶救助等6項措施，基本解決農村建檔立卡貧困人口因病致貧問題；在門診方面，山西省針對35種慢性病按病種限額報銷比例由60％提高到100％，對其他慢性病報銷不低于60％；住院方面，目錄內費用按縣級住院1000元、市級3000元、省級6000元，實行“136”個人年度自付封頂額，超出部分由醫保基金全額報銷，目錄外費用按照縣域內15％、市級20％、省級30％的比例從嚴控制，超出部分由醫療機構來負擔，同時對在控制范圍內的目錄外費用，由補充醫療保險報銷85％，個人自付15％。總體來說，力爭農村貧困人口住院總費用實際報銷比例達到90％以上。

此外，山西省通過公開招標，將人均50元的大病保險、人均100元的門診統籌基金和貧困群體人均100元的補充醫療保險等業務，均委托商業保險公司來經辦。本著積極穩妥的原則，逐步放開商業保險進入社會保險的業務經辦。

五位聯動多維貫通提質效

國家衛生計生委體改司監察專員姚建紅在媒體會上表示，山西省的醫改特點可以用5個聯動來概括：

第一，在組織實施上著力實現“三醫聯動”。“三醫聯動”能夠更加促進政策協同、部門協同和效率協同。而山西省委、省政府重視醫改工作，書記、省長負總責。因為政府的領導，分管“三醫”的有關不同部門同時上下對口，省級、市級和縣級都能實現有效的對接。

第二，在改革政策上著力實現部門聯動。在省、市、縣三級黨委和政府的領導下，如何實現部門間的聯動和政策的聯動，對改革是至關重要的。醫改政策涉及很多方面，包括價格、醫保支付、人才等，山西醫改把調價權放在縣級，讓基層醫療衛生機構能更加靈敏的捕捉到價格調整變化對醫改的促進作用，便是部門聯動很好的做法。

第三，在思路方法上實現創新聯動。沒有創新就沒有發展，創新也是國家進步的靈魂。山西省醫改思路包括在資源配置、人才組織和機構改革等方面的創新方法，可以作為引領來促進醫改工作不斷前進。

第四，在資源配置上著力實現上下聯動。山西省縣鄉醫療衛生機構一體化改革，實際上是資源的重新配置，上下貫通，相互形成合力。推行分級診療要各歸其位，包括病人各歸其位和醫療機構各歸其位兩層意思。山西省醫改的縣鄉醫療衛生機構一體化改革，個人認為更加有利于資源的配置，更加有利于實現分級診療，也更加有利于體現醫改的效果。

第五，在供需雙方上著力實現效果聯動。包括社會問題和經濟問題在內的任何一個問題，都是以問題為導向。要解決老百姓看病難、看病貴問題，同時要調動醫務人員積極性，發揮醫務人員在醫改中主力軍的作用，這兩個方面都是不可或缺的，這也是醫改最重要的兩個方面。醫改的效果聯動，就是要針對醫療服務的供方和需方，用更多的思路和方法，去解決他們所思、所想、所困的問題。