難以治愈的廣泛耐藥結核病患者回歸社區后預后、傳染性及傳播動力學的前瞻性隊列研究

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難以治愈的廣泛耐藥結核病患者回歸社區后預后、傳染性及傳播動力學的前瞻性隊列研究

Dheda K,Limberis JD,Pietersen E,et al. Outcomes, infectiousness, and transmission dynamics of patients with extensively drug-resistant tuberculosis and home-discharged patients with programmatically incurable tuberculosis: a prospective cohort study. Lancet Respir Med, 2017, 5(4): 269-281.

背景無法治愈的結核病很可能會破壞結核病控制策略的有效實施，目前對于治療失敗的廣泛耐藥結核病(XDR-TB)患者的預后及傳染性缺乏長期隨訪資料，此項研究旨在收集該層面的數據，為結核病的治療和遏制策略提供依據。

方法本研究為前瞻性隊列研究，共納入2008年10月1日至2012年10月31日期間在南非西開普省布魯克林胸科醫院、北開普省戈多尼亞醫院的273例XDR-TB患者，并在6年內進行隨訪，隨訪截止日期為2014年10月31日。對布魯克林胸科醫院入組的XDR-TB患者進行了傳播動力學、傳染性研究；同時進行藥物敏感性全基因組測序(149例)、咳嗽氣溶膠取樣系統檢測(26例)及18種抗結核藥物的結核分枝桿菌藥物敏感性表型檢測(179例)。

結果273例XDR-TB患者的中位生存期為20.3個月[四分位數(Q1～Q3)：9.6～27.8個月]，其中203例(74%)為無法治愈患者(治療失敗、復發、違約或死亡；所有患者均給予包括卷曲霉素、對氨基水楊酸或該2種藥物在內的24個月的治療方案)，至隨訪截止日期，186例(68%)患者死亡。多因素分析結果顯示：體質量>50 kg(P<0.0001)、培養陽性時間延長(P<0.0001)、年齡(P=0.004)、對氨基水楊酸的應用(P=0.001)與生存時間明顯相關。172例(63%)XDR-TB患者出院后回到社區，其中104例(60%)患者結局不良：54例(31%)治療失敗，出院后的中位生存期為9.9個月(Q1～Q3：4.2～17.4個月)，35例(20%)出院時痰抗酸桿菌涂片仍然陽性。應用咳嗽氣溶膠取樣系統檢測了26例出院后回到社區的XDR-TB患者，6例(23%)患者的咳嗽氣溶膠顆粒(直徑<5 μm，能夠到達肺泡)培養陽性；13例患者匯報了與他人接觸時的面罩使用情況：平均每天接觸5人次(Q1～Q3：3.2～7.3人次)，未佩戴面罩的接觸達75%(458/610)。應用全基因組測序方法檢測了90例XDR-TB患者的分離菌株，其中17例(19%)原發性XDR-TB患者可能引起了20例繼發性XDR-TB患者，這些患者具有幾乎相同的測序結果(≤5種單核苷酸多態性，相同的14種抗結核藥物耐藥基因突變)，表明這部分患者的傳播基于社區。原發性患者出院回到社區至繼發性患者確診的時間中位數為9.2個月(Q1～Q3：5.4～9.7個月)。在20例繼發性患者中，11例(55%)HIV陽性，10例(50%)在研究結束時死亡。治療失敗出院的XDR-TB患者中共分離出39株菌株，其中22株(56%)耐8種以上抗結核藥物，5株(16%)對利福布汀敏感，90%以上菌株對利奈唑胺、貝達喹啉和德拉馬尼敏感。

結論超過1/2的XDR-TB患者不能被治愈，出院后在社區平均生活16個月左右；這部分患者的咳嗽氣溶膠顆粒傳染性風險大，存在傳播XDR-TB的威脅，需要采取包括遏制戰略在內的緊急行動來解決這一情況。必要時，增加對利奈唑胺、貝達喹啉、德拉馬尼和利福布汀等藥物的敏感性檢測，并制定有效的個體化治療方案。

同濟大學附屬上海市肺科醫院結核病臨床研究中心

上海市結核(肺)重點實驗室

顧瑾 編譯 孫勤 審校

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.005

2017-09-06)