加強結核病防治體系建設提高新疆地區結核病早期發現與診治

易星 阿爾泰 席閃閃

·專家論壇·

加強結核病防治體系建設提高新疆地區結核病早期發現與診治

易星 阿爾泰 席閃閃

新疆是我國結核病高發地區之一，尤其是南疆地區比較明顯，結核病防治刻不容緩。作者論述了必須通過加強結核病防治服務體系建設，使用有效的篩查方法和快速、敏感、特異的診斷方法可提高傳染性肺結核的早期發現，預防和控制結核病的傳播。同時認為，應用移動互聯網及其相關電子技術提高結核病的篩查、診斷、治療效率，嚴格遵照相應的診斷及治療指南，加強基層專業隊伍建設，統一規范的抗結核藥物治療方案，均對結核病早期發現及診治具有積極的意義。

結核, 肺； 早期診斷； 方案評價； 能力建設； 評論

結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，是全球重大的公共衛生問題。WHO 2016年全球結核病監測報告公布，2015年全球新發結核病患者1040萬例，耐多藥結核病患者48萬例[1]。中國是全球30個結核病高負擔國家之一，新發結核病患者、耐多藥結核病患者和結核分枝桿菌與HIV雙重感染者數均居全球結核病高負擔國家的前列。自20世紀90年代以來，我國結核病控制策略以肺結核患者的“早發現、早治療”為核心，發現和治愈了大量肺結核患者，使結核病疫情不斷下降[2]。但是，由于結核病早期發現、早期治療、規范管理受到很多社會和經濟因素的影響，所以完成控制和消滅結核病的任務還十分艱巨[3]。我國政府已正式承諾響應WHO在2015年提出的“終止結核病策略”倡議，即2035年在全球終止結核病流行。中國國務院下發的《“十三五”全國結核病防治規劃》，明確提出了全國結核病防治規劃目標：即到2020年，全國肺結核發病率下降到58/10萬以下，疫情偏高地區肺結核發病率較2015年下降20%，肺結核患者病原學檢查陽性率達到50%以上[4]。

相對于我國發達地區，新疆維吾爾自治區結核病疫情形勢更加嚴峻。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告顯示，新疆維吾爾自治區15歲以上人群活動性肺結核患病率達1576/10萬，南疆喀什地區高達2727/10萬，其中農牧民患者占72.5%，農村居民患病率是城市的3倍，肺結核報告發病率年遞減率為1.9%，涂陽肺結核患病率年遞減率為1.6%[5]。目前，肺結核仍然是全區，特別是南疆地區農牧民因病致貧、因病返貧的主要原因之一，也是嚴重影響新疆地區經濟社會發展的公共衛生問題和社會問題。要實現我國結核病防治“十三五”規劃目標，需要加強結核病防治體系建設，大力提高新疆地區結核病患者發現與診治能力。

一、有效的篩查方法是結核病“早發現、早治療”的基礎

結核病的診斷可以采取多種不同的方法，包括細菌學、免疫學、分子生物學及影像學診斷方法。傳統結核病實驗室診斷包括痰涂片顯微鏡檢查、痰固體培養和抗結核藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。痰涂片顯微鏡檢查方法發現結核分枝桿菌時間短、操作簡單、適用范圍廣，在全國應用了幾十年，至今仍在結核病早期診斷中發揮重要作用。但是，該方法敏感度低，肺結核患者涂片陽性率低[6-7]，容易漏診，不利于傳染源的有效控制。結核分枝桿菌固體培養有較高的敏感度[2]，但其耗時較長，需要3～8周才能獲得陽性結果，影響了肺結核患者的早期診斷。同樣，傳統的抗結核藥物藥敏試驗需要等待痰培養陽性的菌株進行試驗，至少還需要1個月才能獲得結果。由此可見，這類傳統的方法可能延誤耐藥結核病的診斷，導致患者延誤治療甚至死亡，成為制約結核病防治規劃有效實施的一個重要因素[2,8]。因此，對于新的快速、敏感、特異的診斷方法研究迫在眉睫[9-10]。

為了提高傳染性肺結核的早期發現，預防和控制結核病的傳播，2008年啟動的“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項”(以下簡稱“專項”)，通過核心技術突破和關鍵技術集成，在結核病診斷、預防和治療等方面的新技術和新方法的研究有了新的突破，獲得了一批通過創新研究、有自主知識產權的新儀器和新技術。例如，夾層杯法全自動痰涂片染色和閱片系統，既能提高結核分枝桿菌的檢出率，達到與痰培養檢出率相當的效果，又能降低操作人員被感染的風險[9-10]；恒溫熒光擴增技術是一種快速、高敏感度、高特異度的分子檢測技術，被WHO列為結核病快速診斷推薦方法，可以大大提高病原學檢出率，已率先在國家結核病綜合防治示范區進行試用推廣[11]。一些適用于耐多藥結核分枝桿菌的快速檢測方法也已達到國際領先水平，如熔解曲線法耐藥檢查，能同時快速檢測結核分枝桿菌對5種抗結核藥物是否耐藥。然而，由于對我國自主研發的結核病診斷新技術和新產品宣傳力度不夠，或在成果轉化和推廣應用中沒有建立部門間良好的工作機制，或受物價、醫療保險報銷等多種因素的影響，使其推廣應用進度緩慢。

影像學檢查是肺結核診斷的主要手段之一，被應用于結核病的篩查、診治、隨訪和療效評估的全過程。肺結核影像學檢查的手段主要包括胸部數字X線攝影(DR)、胸部CT掃描、胸部磁共振成像(MRI)，以及正電子發射計算機體層攝影(PET)-CT檢查[12]。目前，DR與多層螺旋CT(MSCT)是肺結核臨床檢查與診斷的主要影像學方法，其中MSCT應用日趨廣泛，并適用于其他部位結核病的檢出與診斷，還可反映結核病的病理改變，但 CT檢查尚未列入國家肺結核的診斷規程[13]。除了胸部X線攝影檢查仍然是肺結核患者篩查、診斷、隨訪和療效評估的基本手段外，隨著醫學圖像和計算機技術的發展，基于影像分析的計算機智能輔助診斷技術得到了廣泛關注。該類技術可以有效減輕醫生工作負擔，優化診斷流程，提高檢測準確率。

在科技高速發展的今天，結核病診斷技術研究非常活躍，各種改良的或新的技術發展迅速。對偏遠地區來說，如何充分利用新技術實現基層結核病的檢出、診斷和確診，仍然存在諸多問題需要繼續探究[14]。以影像學診斷為例，時下各級醫院在結核病控制、規劃上仍處于分離狀態[15]，絕大部分結核病高危人群首次就診于綜合醫院、中醫醫院、鄉鎮衛生院和私人診所等[14]，所能接受到的影像學檢查方法基本是胸部X線攝影，但由于經濟欠發達地區或基層醫療衛生機構中訓練有素的放射科閱片人員十分稀缺，結核病漏診、誤診或過診的現象時有發生[16]。由此可見，為了提高基層專業人員識別結核病的能力，研究開發一套基于DR胸片的肺結核計算機輔助智能診斷系統具有非常重要的實用意義和價值。

二、移動互聯網在結核病診治與信息化管理中的重要性

移動互聯網以其便捷、即時、不受地域限制和私密性強等特點已在各個領域被廣泛應用，各行各業都邁入“互聯網+”時代。同樣，移動互聯網技術和自媒體的興起給結核病患者的診治與管理信息化提供了新的、充滿活力的手段。移動客戶端的開發，電子藥盒的研制和推廣，已豐富并拓展了公眾健康教育及結核病患者的管理模式。目前，移動醫療在患者管理干預措施中的應用主要包括手機短信提醒服務、可視下督導服藥及手機應用程序(APP)監測不良反應等方面，這些新手段的應用不僅可以提高患者管理效率，彌補醫務人員不足、交通不利的影響，還能提高患者的治療依從性，并降低醫療費用[17]，應該大力發展和推廣。

三、對提高新疆地區結核病早期發現與診治綜合能力的建議

為提高新疆地區結核病早期發現與診治綜合能力，本著“有效篩查”是基礎、“治必徹底”是保障的理念，基于新疆的實際情況，筆者就“提高新疆地區結核病早期發現與診治綜合能力”提出如下建議：

(一)大力推廣我國自主研發結核病實驗室快速檢測技術，開發肺結核的影像學診斷自動檢出與識別系統

為保證結核病的“早期發現”，需要做到如下幾點：(1)推廣應用高通量、全自動的痰涂片、染色和讀片系統，以提高細菌學檢出率；(2)推廣應用耐多藥結核病檢測技術，快速篩查耐藥菌株；(3)積極采用恒溫擴增實時熒光檢測技術，實現結核病的準確、快速發現，有效降低檢測成本；(4)開發研制基于DR與MSCT 對照的結核病自動檢出與識別系統，提高結核病影像學診斷的“同質化”水平，實現結核病的早期確診。

(二)對確診患者應用“規范化肺結核診療方案”進行治療

對確診的結核病患者應嚴格遵照《初治菌陰肺結核臨床路徑》、《初治菌陽肺結核臨床路徑》、《復治肺結核臨床路徑》、《耐多藥肺結核臨床路徑》[18]、《肺結核門診診療規范(2012年版)》及《臨床診療指南：結核病分冊》[19]、《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[20]等，進行規范化治療。

(三)加強結核病規范化篩查、診斷、治療和管理防控體系建設

綜合運用DR技術及結核病實驗室快速檢測技術，推行“規范化肺結核診療方案”和“基于移動互聯網技術的患者管理新模式”[18]編撰各種結核病宣傳資料及專業版的結核病診斷治療教程；建立適合于基層實驗室結核病快速診斷的方法和技術平臺。根據結核病的篩查、檢出、確診、規范化治療和控制的需求，綜合肺結核高危患者篩查的實驗室、影像、臨床數據，建立包括一般流行病學資料、臨床資料、實驗室數據、DR表現、MSCT表現等信息的數據庫，用于結核病的綜合管理和構建結核病的數據模型，輔以科學技術研究，最終形成一套組合的結核病“防、診、治、控”體系，為結核病防治提供策略和路徑，為全疆結核病的“防、診、治、控”提供經驗、依據和模式。

(四)開發結核病患者管理的APP平臺

基于移動互聯網技術，開發一套針對結核病患者的管理系統，設計人機友好的APP頁面，建設后臺數據庫。通過APP平臺，實現實時患者服藥或復診提醒和醫患溝通。通過計算機技術管理智能電子藥盒，設計自動化的提醒和反饋機制，同時應用移動互聯網結核病患者管理系統(維漢雙語)對患者進行管理，提高患者管理效率。

(五)加強結核病知識的普及宣傳和基層專業隊伍建設

培養一支覆蓋縣、鄉、村各級醫務人員的地方結核病防治隊伍，完善新型結核病防治服務體系，逐步建立適合于新疆地區實際情況的規范化“防、診、治、控”模式的結核病防治體系。對非專業技術的各類人員包括如宗教人士、居民群眾、中小學生、干部等進行宣傳教育，提高全民對結核病防治相關知識的知曉率；對基層縣、鄉專業技術人員進行結核病從篩查、診斷，到規范化治療和數據庫管理的系統培訓，提高其掌握使用新技術的能力，達到能夠正確識別、治療、控制結核病的目的。

綜上，新疆地區結核病疫情嚴重，檢測裝備、技術和管理體系也較落后，加強結核病防治體系建設十分必要且任重道遠。需要政府、醫療機構及醫務工作者共同創新管理模式，充分利用現代結核病檢測技術手段和強大快捷的網絡體系，完善結核病防治服務體系。通過采取多方面措施，形成一整套綜合結核病“防、診、治、控”的體系，以提高新疆地區結核病患者發現與診治能力，為結核病防治提出科學有效的策略和路徑，切實控制結核病的發生與傳播，在新疆地區早日實現“終止結核病策略”的目標。

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(本文編輯：李敬文)

StrengthenthetuberculosiscontrolsystemconstructionforimprovingtheearlydetectionandtreatmentoftuberculosisinXinjiangMunicipality

YIXing,Aertai,XIShan-shan.

ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion,Urumqi830049,China

Correspondingauthor:YIXing,Email: 3206129901@qq.com

Xinjiang Municipality is one of the regions with high incidence of tuberculosis in China, especially in southern Xinjiang. Hence, tuberculosis prevention and treatment is imperative.Through effective screening methods as well as rapid, sensitive and specific diagnostic methods can early detect infectious pulmonary tuberculosis, in order to prevent and control the spread of tuberculosis. Application of mobile internet and related electronic technology can improve the efficiency of screening, diagnosis and treatment of tuberculosis. Following the guidelines for diagnosis and treatment,strengthen the construction of professional team at the grass-roots level,and establishing unified and standardized anti-tuberculosis treatment methods are of positive significance for early detection,diagnosis and treatment of tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Early diagnosis； Program evaluation； Capacity building； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.002

新疆維吾爾自治區2017年重大科技專項“新疆南疆地區結核病防治服務體系綜合評價與關鍵技術研究”(2017A03006-1)

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區胸科醫院

易星，Email：3206129901@qq.com

2017-07-31)