多模式腹腔沖洗應(yīng)用于胃癌術(shù)后吻合口漏的護(hù)理一例

吳琳珊 華宏妹

?護(hù)理天地?

多模式腹腔沖洗應(yīng)用于胃癌術(shù)后吻合口漏的護(hù)理一例

吳琳珊 華宏妹

報(bào)告一例胃癌術(shù)后二次吻合口漏行多模式腹腔沖洗方式的個(gè)案護(hù)理，使用防漏膏進(jìn)行雙套管內(nèi)管置入口堵漏，并從心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理等進(jìn)行干預(yù)。患者病情得到有效控制，4個(gè)月后痊愈出院。長(zhǎng)期的腹腔沖洗采用個(gè)性化的多模式?jīng)_洗方法，較單一的沖洗方法更能達(dá)到良好的效果及患者的滿意。

消化系統(tǒng)； 護(hù)理工作； 多模式腹腔沖洗； 吻合口漏

吻合口漏是胃腸道手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。在20世紀(jì)70年代以前病死率高達(dá)50%～60%，至今仍達(dá)15%～20%［1］。而腹腔雙套管沖洗應(yīng)用于各類需要腹腔沖洗的患者［2］，已廣泛用于腹部各類手術(shù)，是預(yù)防和治療腹部術(shù)后腹腔感染的有效手段之一。其主要作用在于能按需要將生理鹽水或其他藥物灌注入腹腔，稀釋膿液或其他引流液，并將其吸引出體外［3］。檢索2008～2016年文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腹腔沖洗從沖洗液的改良，沖洗管道的改良，沖洗方式的改良均采取單一的方法，無(wú)根據(jù)病情多模式腹腔沖洗方法的聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤外科收治一位胃癌術(shù)后二次吻合口漏行腹腔沖洗的患者，沖洗時(shí)間歷時(shí)4個(gè)月，病情反復(fù)變化，單一的腹腔沖洗方式無(wú)法滿足患者病情的需求，護(hù)士采用多模式腹腔沖洗方法，獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

一、病史簡(jiǎn)介

患者，男性，61歲，因“上腹反復(fù)空腹痛10月余”入院，胃鏡下活檢病理報(bào)告示：（胃竇前壁）低分化腺癌，于2013年8月21日在全麻下行全身麻醉下胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃切除術(shù)＋畢Ⅰ式吻合＋D2淋巴結(jié)清掃），術(shù)后第二天，患者出冷汗，感胸悶氣急、腹脹，體溫升至38.6～40.7℃，查血細(xì)胞分析實(shí)驗(yàn)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性增高，考慮胃癌術(shù)后吻合口漏，予抗炎抑酸營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療后未見好轉(zhuǎn)。于9月2日急診全麻下行全身麻醉下行剖腹探查＋胃十二指腸吻合口修補(bǔ)術(shù)＋胃造漏＋空腸造漏術(shù)，術(shù)中置入胃造漏蘑菇管及T型引流管各一根，左、右吻合口引流管及肝下引流管三根原位閉式腹腔沖洗引流管，空腸造漏管一根。二次術(shù)后第5天，患者左、右吻合口引流管引出大量消化液，予美蘭液胃造漏內(nèi)注入，左、右吻合口引流管引出含美蘭液體，再次出現(xiàn)吻合口漏，術(shù)后采用多模式腹腔沖洗、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、積極抗感染等保守治療，12月10日康復(fù)出院。

二、護(hù)理

（一）多模式腹腔沖洗的應(yīng)用

多模式?jīng)_洗主要通過雙套管腹腔沖洗為途徑，以快慢交替式方法為主，輔以開放式引流，高流量沖洗，脈沖式擠壓引流管，活動(dòng)時(shí)間隙沖洗，沖洗液加溫的方式，來(lái)滿足患者病情的需求。規(guī)避傳統(tǒng)單一沖洗法存在管道中心沖洗流速快，管壁流速慢，引流液在管壁附著；引流袋引流傾倒頻繁，患者不能有效活動(dòng)等缺陷。該患者通過以上多模式?jīng)_洗方法的結(jié)合，降低了引流管堵管的發(fā)生，腹部炎癥局限，并增加了活動(dòng)量，最后順利拔管。

1.腹腔引流管的置管方法及材料選擇

患者二次手術(shù)后，術(shù)中置入左、右吻合口引流管及肝下引流管，共三根原位閉式腹腔沖洗管，用于術(shù)后有效沖洗引流。外管選用硅膠腹腔引流管，內(nèi)管選用細(xì)微量泵延長(zhǎng)管。在外管側(cè)方距離末端5 cm處剪一直徑約2 mm的v型小孔，通過此小孔放入細(xì)延長(zhǎng)管做內(nèi)管，內(nèi)管與外管兩管頭端相平，內(nèi)管接沖洗液，外管接引流袋。

2.早期小劑量開始逐漸達(dá)到高流量沖洗

患者二次吻合口漏，術(shù)后早期由于腹腔內(nèi)局部黏連包裹尚未建立，沖洗液易向腹腔擴(kuò)散，而引起炎癥播散，故患者從術(shù)后第7天開始沖洗并從小劑量開始。第一天使用0.9%生理鹽水250 ml緩慢滴注，維持24小時(shí)。第二天使用0.9%生理鹽水500 ml，逐日遞增速度及總量，觀察腹部體征情況，確保引流管通暢，最后達(dá)到每個(gè)引流管沖洗速度為120～160滴/分鐘的高流量沖洗。

3.開放式引流

當(dāng)每個(gè)引流管沖洗液＞500 ml時(shí)，將患者左、右吻合口引流管及肝下引流管三根腹腔沖洗引流管的引流袋剪去，保留引流袋的管道，置于有刻度線的大容量玻璃瓶?jī)?nèi)，引流管下垂高度30～45 cm。優(yōu)點(diǎn)在于能防止高流量沖洗引起的漲袋及引流不暢，并且大容量的玻璃瓶便于觀察及傾倒。

4.快慢交替式聯(lián)合脈沖式擠壓方法

患者在腹腔沖洗第10天開始，引流液的濃度增加，護(hù)士根據(jù)引流液的濃稠程度調(diào)節(jié)沖洗的速度，當(dāng)引流液內(nèi)含雜大量糞性液及脫落的壞死組織，加大沖洗量，并脈沖式擠壓引流管，使形成脈沖式的湍流沖擊管壁［4］，將濃稠液體沖出，避免管道堵塞。當(dāng)引流量減少顏色轉(zhuǎn)清時(shí)，可減慢沖洗速度。

5.間隙沖洗法

建議患者在沖洗后引流液較清時(shí)下床活動(dòng)，采用間隙沖洗法。將雙套管內(nèi)管與沖洗輸液管脫離，加蓋肝素帽，三根腹腔沖洗引流管從大容量玻璃瓶中取出，頭端置入薄膜手套內(nèi)，并用橡皮筋扎成一束，別針固定在患者衣物上。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用移動(dòng)式喂食泵，幫助下床活動(dòng)，防止了肌肉萎縮及深靜脈血栓形成的發(fā)生。

6.沖洗液的加溫

如果沖洗液的溫度過低，會(huì)刺激腸外壁而使腸蠕動(dòng)增快或誘發(fā)腸痙攣，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛。為使沖洗液溫度接近人體溫度，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加溫器加熱沖洗液，控制溫度在接近人體溫度為宜［5］。并將加溫器固定在床欄上，留取供患者床上翻身活動(dòng)的管道長(zhǎng)度，避免患者接觸燙傷及管道拉出。

7.準(zhǔn)確記錄觀察沖洗出入情況及腹部體征

由于高流量腹腔沖洗要求快速?zèng)_洗，一旦引出管不通暢，易引起沖洗液滯留在腹腔內(nèi)。該患者沖洗前確認(rèn)引出管通暢同時(shí)隨時(shí)觀察引出液的流速，2小時(shí)評(píng)估沖洗進(jìn)出量及引出液的性狀，4小時(shí)評(píng)估腹部體征及體溫。未發(fā)生沖洗液滯留腹腔。

（二）營(yíng)養(yǎng)支持治療

1.腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

患者二次手術(shù)后，給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。注意輸液速度，靜脈高營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密觀察有無(wú)輸液反應(yīng)。根據(jù)病情復(fù)查血化驗(yàn)，關(guān)注營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，糾正貧血及低蛋白，給予輸血及20%人血白蛋白治療，促進(jìn)吻合口漏的愈合。

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意總量、溫度、速度、濃度的控制，并觀察腹部腹痛、腹脹、腹瀉的體征。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置于空腸上段，營(yíng)養(yǎng)液不通過胃十二指腸通路而直接進(jìn)入小腸。因此，不會(huì)因?yàn)樵黾游改c消化液的分泌而影響漏口的愈合。該患者在術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，采用伯通重力式喂食泵輸注。控制溫度在37～38℃，第一天于5%葡萄糖液250 ml，20 ml/h輸注；第二天于5%葡萄糖液500 ml，30 ml/h輸注，第三天予能全力500 ml，30 ml/h輸注，逐日遞增速度及總量。后期考慮到全面營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)問題，在胃食泵輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，予每日輔以自配五糧營(yíng)養(yǎng)液（五谷米湯，雞湯，牛肉湯，魚湯等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)去油）150～200 ml/次，4～6次/日，空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)加注。逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)，過渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（三）管道的管理

患者管道多，由于這些引流管需要放置2周至3個(gè)月，且引流管周圍消化液外溢對(duì)局部皮膚的腐蝕可致引流管周圍的皮膚糜爛、滲出、感染，固定引流管與皮膚縫線易脫落［6］。采取3M膠布高舉平臺(tái)法將管道固定，每日檢查固定情況，及時(shí)更換防止滑脫。管道上標(biāo)記清楚，準(zhǔn)確及時(shí)記錄引流量，保持傷口輔料的清潔干燥。空腸營(yíng)養(yǎng)管用12 cm×12 cm滅菌透氣薄膜固定，q4 h脈沖式?jīng)_洗管道，保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢，防止管道堵塞。患者在腹腔沖洗一月后更換內(nèi)置管時(shí)出現(xiàn)左、右吻合口沖洗引流管內(nèi)管置入口外滲，并且量大，每天需更換十余張尿布，使用多層薄膜外貼等方法均不見效，而防漏膏用于造口時(shí)能有效阻擋腸內(nèi)容物對(duì)造口袋內(nèi)緣長(zhǎng)期浸泡［7］，故護(hù)士使用質(zhì)地較軟的造口防漏膏在腹腔沖洗引流管內(nèi)管置入口的四周，要求使用生理鹽水浸濕的棉棒將防漏膏壓平整，并用薄膜貼外固定，3～5天更換一次防漏膏，使用后滲漏停止，維持有效密閉引流，患者舒適度提高，對(duì)效果滿意。

（四）心理護(hù)理及健康宣教

患者住院歷時(shí)4個(gè)月，手術(shù)2次，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用大，管道眾多帶來(lái)的不適，病痛折磨，家屬因?yàn)橄敫玫卣疹櫥颊叨o職，這些都對(duì)他造成了巨大的心理壓力。導(dǎo)致患者住院期間長(zhǎng)期處于焦慮、擔(dān)心，對(duì)康復(fù)失去信心的狀態(tài)。患者及家屬性格溫和，文化層次高，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定的了解。護(hù)士在工作中主動(dòng)的與患者溝通，耐心地傾聽，及時(shí)了解患者不同時(shí)期的心理狀態(tài)。并根據(jù)了解的情況做好相應(yīng)的心理護(hù)理和健康宣教。說(shuō)明吻合口漏的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)期使用家庭自制營(yíng)養(yǎng)液已減輕患者費(fèi)用，活動(dòng)時(shí)停止腹腔沖洗協(xié)助管道固定增加患者的舒適度等方法。通過有效的溝通及宣教，使患者充分認(rèn)識(shí)到情緒對(duì)疾病的影響及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的心理準(zhǔn)備，對(duì)戰(zhàn)勝疾病樹立了信心。

（五）嚴(yán)密觀察病情

密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸，血壓每1 h測(cè)量1次。準(zhǔn)確記錄24 h出入量。維持水、電解質(zhì)，酸堿的平衡。關(guān)注腹部體征及全身中毒癥狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

綜上，胃癌術(shù)后二次吻合口漏臨床上較少見，術(shù)后的保守治療方法主要是腹腔有效的沖洗，而此患者合并腹腔沖洗引流管出現(xiàn)了大量漏液的情況，使沖洗難度增加，患者對(duì)治療失去信心。護(hù)士采取多模式的腹腔沖洗方法，防漏膏填堵管道漏口，方法簡(jiǎn)單有效，避免再次手術(shù)，減少患者的不舒適感，同時(shí)使腹腔炎癥減輕，并增加了患者的活動(dòng)量，有利于術(shù)后康復(fù)。加上病情的觀察，針對(duì)于不同時(shí)期心理問題的及時(shí)解決和有效溝通，個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，使患者在4月后順利康復(fù)出院。

[ 1 ] 任建安, 黎介壽．腸漏治療的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2002, 22(1): 32-33．

[ 2 ] 徐彩娟, 吳育蓮.原位改良閉式高流量腹腔沖洗用于重癥胰腺炎的護(hù)理 [J]. 中華護(hù)理雜志, 2009, 2(44):152-153.

[ 3 ] 郭冬梅.自制腹腔雙套管在腹部手術(shù)后患者的應(yīng)用與護(hù)理 [J]. 中華護(hù)理教育, 2013, 7(10):319-320.

[ 4 ] 楊磊, 劉東霞.持續(xù)腹腔沖洗在胃癌術(shù)后吻合口漏病人中的應(yīng)用及護(hù)理 [J]. CHINESEGENERAL PRACTICE NURSING, 2013, 11(1A):40-41.

[ 5 ] 王嵐. 兩種不同溫度沖洗液腹腔沖洗的效果觀察 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2007, 23(1): 120.

[ 6 ] 徐彩娟, 周萍.11例胰十二指腸切除后消化道大出血行胰腺曠置術(shù)的護(hù)理 [J]. 中華護(hù)理雜志, 2009, 11(44):971-973.

[ 7 ] 蔣理立, 李卡. 楊婕. 德濕康、潰瘍粉聯(lián)合防漏膏治療結(jié)腸造口皮膚黏膜分離的療效及護(hù)理 [J]. 華西醫(yī)學(xué), 2011, 26(12): 1898-1899.

A nursing case report of multi-mode peritoneal lavage and drainage treated for anastomotic stoma fistula patient after subtotal gastrectomy

Wu Linshan, Hua Hongmei. Department of Surgical Oncology, Second Aff i liated Hospital of Zhejiang University, School of Medicine, Hangzhou 310009, China
Corresponding author: Wu Linshan, Email: 104112030@qq.com

This is a nursing case report of multi-mode peritoneal lavage and drainage treated for a second-time anastomotic stoma fi stula patient after subtotal gastrectomy. Leak proof cream was used for sealing the entry hole of the double-tube， complementary with good psychological nursing and nutritional nursing. The patient′s condition was effectively controlled and discharged after 4 months. It indicated that multi-mode peritoneal lavage and drainage is more effective and satisfactory than traditional peritoneal lavage and drainage.

Digestive system; Nursing services; Multi-mode peritoneal lavage and drainage; Anastomotic stoma fi stula

2016-07-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.016

310008 杭州，浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤外科

吳琳珊，Email：104112030@qq.com

吳琳珊, 華宏妹.多模式腹腔沖洗應(yīng)用于胃癌術(shù)后吻合口漏的護(hù)理一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 72-74.