先天性十二指腸梗阻臨床特點及治療研究

婁偉玲

先天性十二指腸梗阻臨床特點及治療研究

婁偉玲

目的 分析3種常見的先天性十二指腸梗阻的病理特點和臨床特點，探討先天性十二指腸梗阻的鑒別要點和治療方法。方法 回顧性分析32例先天性十二指腸梗阻患兒的臨床資料，所有患兒均采取手術治療，不同診斷采取不同的手術方式。結果 32例患兒經手術治療后均痊愈出院，治愈率100%，術后并發癥2例，切口感染1例，肺炎1例。結論 先天性腸旋轉不良、十二指腸閉鎖、狹窄、環狀胰腺是導致先天性十二指腸梗阻的主要原因。此3種疾病均有各自的特點，應在全面探查的基礎上進行合理的手術治療，并排除合并的其它畸形。同時應做好術前、術后管理，防止并發癥，是促使先天性十二指腸梗阻獲得良好臨床治療效果的關鍵。

先天性十二指梗阻 鑒別診斷 手術治療

先天性十二指腸梗阻是先天性消化道畸形中最常見的一組疾病，主要包括先天性腸旋轉不良、先天性十二指腸閉鎖、狹窄、環狀胰腺等疾病類型。因其病理類型較多，術前有不確定因素等臨床特征，臨床診治較困難［1］。而延誤診治常會導致嚴重后果，甚或生命危險。本文回顧性分析32例先天性十二指腸梗阻的臨床特點和治療方法。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2001年1月至2015年12月本院32例因先天性腸旋轉不良、先天性十二指腸閉鎖、狹窄和環狀胰腺引起的十二指腸梗阻患者的臨床資料，均為新生兒，其中男18例，女14例；年齡1～16d，平均年齡4.27d。患兒主要癥狀為嘔吐，多為膽汁性嘔吐，伴或不伴腹脹；胎糞不解或正常；血便少見，如發生則主要考慮為先天性腸旋轉不良并發腸扭轉所致；環狀胰腺患兒大多伴有黃疸癥狀。

1.2 方法 32例患兒均采用手術治療。其中16例先天性腸旋轉不良患兒采用Ladd松解術治療；7例十二指腸閉鎖和4例環狀胰腺患兒采用十二指腸—十二指腸菱形吻合術治療；5例十二指腸隔膜患兒采用隔膜切除、十二指腸縱切橫縫術治療。所有患兒均加強圍手術期管理、吸氧、抗生素預防感染及術后常規5～7d的靜脈支持治療。

2 結果

32例患兒經手術治療后均痊愈，治愈率為100%，無一例死亡。術后發生并發癥2例，其中切口感染1例（先天性腸旋轉不良），肺炎1例（先天性十二指腸閉鎖），后經對癥處理后均治愈。

3 討論

先天性十二指腸梗阻是胚胎期發育異常的一組疾病，是最常見的新生兒消化道畸形，對新生兒的健康具有不良影響，嚴重時甚或威脅新生兒的生命。引起梗阻的原因分為腸道內源性和外源性因素，部分患者可兩者并存。外源性因素包括先天性腸旋轉不良及環狀胰腺等使十二指腸腔受壓引起梗阻；內源性因素主要是十二指腸閉鎖或狹窄引起腔內堵塞，其中以先天性腸旋轉不良最為常見［1］。先天性十二指腸梗阻多在新生兒期發病，本組32例均為新生兒，也證實這一點。

由于造成十二指腸梗阻的疾病不同，因此病理改變不同，使梗阻的臨床表現、出現時間和嚴重程度均不同。膽汁性嘔吐為先天性十二指腸梗阻的主要癥狀。在新生兒中，73.37%患兒出生后不久即出現膽汁性嘔吐［2］。對于腸閉鎖患兒嘔吐出現較早，可于出生后1～2d；腸狹窄患兒出現時間可以根據狹窄程度而有所波動；對于腸旋轉不良患兒，其發病時間可以稍晚，一般為出生后3～5d突然出現；環狀胰腺患兒多于3d內發生，嘔吐物多含膽汁，如為壺腹部近端梗阻

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Objective To explore the differential diagnosis and treatment of congenital duodenal obstruction by analyzing three kinds of common pathological and clinical characteristics of congenital duodenal obstruction. Methods 32 cases of congenital duodenal obstruction in our hospital were selected，and all the patients were treated by operation. Results After surgical treatment,32 patients were cured，the cure rate was 100%，2 cases of postoperative complications，1 case of incision infection，1 case of pneumonia. Conclusion Congenital intestinal rotation，duodenal atresia，stenosis and annular pancreas are the main causes of congenital duodenal obstruction. The three diseases have their own characteristics. They should be given reasonable surgical treatment on the basis of comprehensive exploration and excluded the merger of other malformations. Preoperative and postoperative management，as well as prevention of complications are the key to promoting good clinical treatment effect of congenital duodenal obstruction.

Congenital duodenal obstruction Differential dagnosis Surgical treatment

312000 浙江省紹興市婦幼保健院或合并十二指腸閉鎖，膽總管開口在梗阻遠端，則嘔吐物中可無膽汁。同時環狀胰腺合并黃疸的比例較高（62.07%），這可能與環狀胰腺壓迫十二指腸乳頭或合并胰膽管畸形有關［3］。其次排胎糞的情況亦不相同。一般腸閉鎖無胎糞排出或僅有灰色腸分泌物排出，而腸狹窄可有少量胎糞排出；腸旋轉不良和環狀胰腺可有正常胎糞排出。再者是腹脹情況，可同時伴有腹脹，但因高位腸梗阻中一般嘔吐較頻繁，腹脹可不明顯。腹痛和便血較少見，多是先天性腸旋轉不良并發腸扭轉引起，本組便血患兒一例，為先天性腸旋轉不良的新生兒早期腸扭轉所致，經積極手術后治愈。先天性腸旋轉不良是導致新生兒病死率較高的疾病類型，因此對先天性十二指腸梗阻進行早期診斷時，需著重對腸旋轉不良進行鑒別［4］。此類疾病新生兒一般情況常較差［5］。早期診斷和及時治療可以避免因腸扭轉壞死等導致無法挽回的嚴重后果。

產前中晚期腹部超聲檢查可發現胎兒腹部“雙泡征”及羊水過多等消化道梗阻表現。患兒出生后腹部超聲多普勒檢查對先天性十二指腸梗阻的診斷和病因鑒別有重要意義［6］，尤其是對腸旋轉不良合并腸扭轉的診斷更有價值［7］。可發現十二指腸擴張及逆向蠕動，胃及十二指腸排空延遲，提示十二指腸梗阻；更重要的是可根據腸系膜上動靜脈的位置異常表現出“漩渦征”判斷是否合并腸扭轉，如有上述表現結合病史可診斷為先天性腸旋轉不良。腹部X線平片可見胃和十二指腸擴張，空回腸充氣腸曲影減少，可初步判斷腸梗阻的部位及程度。術前上消化道造影可見造影劑通過梗阻或不能通過，能更明確十二指腸梗阻部位及程度。本組32例中有12例行上消化道造影檢查，均有十二指腸梗阻表現，陽性率為100%。其中7例發現屈氏韌帶和十二指腸空腸位置異常，術前即可確診為先天性腸旋轉不良。先天性腸旋轉不良和環狀胰腺主要是十二指腸降部梗阻為主；而腸閉鎖或狹窄患兒中，梗阻部位從十二指腸球部至空腸交界部各段均有。臨床上對于單純十二指腸梗阻的診斷較易，這類新生兒的腹部立位X線平片可見典型的“雙泡征”，且通過上消化道造影檢查可以對患兒的梗阻部位進行明確的診斷［8］。鋇劑灌腸檢查對腸旋轉不良患兒很重要，可發現典型的盲腸位置異常，對疾病診斷有決定意義［9］。而腸閉鎖患兒鋇劑灌腸若發現胎兒型結腸即可明確診斷。近年來有研究者推薦首選CT和MRI檢查，尤其是高分辨率的MRCP等檢查。作者認為雖上述檢查有助于先天性十二指腸梗阻的術前診斷，但十二指腸梗阻多需剖腹探查手術治療，故建議有條件的患兒進行相關檢查。

關于治療，先天性十二指腸梗阻一經確診即使不能明確病因，均應盡早手術治療。因先天性腸旋轉不良存在發生腸扭轉合并廣泛腸壞死的可能性而影響生命，且長期頻繁嘔吐可致內環境紊亂及營養不良，因此對手術前診斷不能明確，但從病史、體征結合輔助檢查提示高位腸梗阻者不應過度追求術前確診而延誤手術時機。手術是唯一的治療方法，同時也可以明確診斷。根據不同的病理類型選擇不同的手術方式。如本組疾病中，十二指腸閉鎖和環狀胰腺患兒采用十二指腸―十二指腸菱形吻合術。做環狀胰腺壓迫梗阻近端十二指腸橫切口，對橫切口中心梗阻遠端縱切口，兩個切口等長，四點菱形縫合，先吻合后壁，后吻合前壁，均單層縫合；十二指腸隔膜患兒采用隔膜切除、十二指腸縱切橫縫術。剪除隔膜，隔膜切緣連續縫合止血，注意勿損傷乳頭部胰膽管開口，然后按縱切橫縫方法縫合切開的十二指腸前壁；先天腸旋轉不良患兒采用Ladd松解術進行治療。開腹后迅速復位扭轉腸管，松解Ladd索帶，徹底松解十二指腸空腸曲粘連，使十二指腸和空腸近端沿脊柱右側能垂直而下，將小腸全部置于右側腹腔，盲腸和結腸推至腹腔左側。同時在手術過程中，對各種伴發的其它畸形需進行積極對癥處理，從而可避免因漏診而導致手術失敗或二次手術。所有手術均取得良好的治療效果，治愈率為100%，無一例死亡。術后發生并發癥2例，其中切口感染1例（先天性腸旋轉不良），肺炎1例（先天性十二指腸閉鎖），經對癥處理后均治愈。

隨著腹腔鏡在小兒外科的廣泛應用，國內陸續報道腹腔鏡下治療十二指腸梗阻，與傳統手術相比腹腔鏡具有切口小、恢復快、創傷小和皮膚瘢痕亦小等優點［10］。同時，也有報道稱盡管腹腔鏡術后患兒肛門排氣和術后進食時間較傳統手術提前1～2d，未出現術后腸粘連，但新生兒腹腔容積小，手術操作難度大，限制其應用［11］。因此，在一定時期內開腹手術仍是先天性十二指腸梗阻的不錯選擇。同時，圍手術期的管理亦重要。作者認為提高此疾病治愈率取決于以下幾點：（1）術前保暖，低流量氧氣吸入及呼吸道管理。（2）充分補液及全身有效抗生素的應用。（3）早期診斷及早期手術治療。（4）麻醉管理及手術室保暖、手術操作精細、創面保溫及術后迅速升溫后置入暖箱中。（5）TPN應用對提高手術成功率具有重要意義。

綜上所述，先天性腸旋轉不良、十二指腸閉鎖、狹窄、環狀胰腺是導致先天性十二指腸梗阻的主要原因，并且不同的疾病有不同的臨床特點。對于先天性十二指腸梗阻的治療，應在全面探查的基礎上結合合理的手術方式，并排除合并的其它畸形。同時做好圍手術期管理，防止并發癥的發生，是促使先天性十二指腸梗阻獲得良好臨床效果的關鍵。