面部急診外傷一期整形美容精細修復

陳曉明，戴 強，施文娟，徐琦量，余道江

（1.溧陽市人民醫院整形外科 江蘇 溧陽 213300；2.蘇州大學附屬第二醫院整形外科 江蘇 蘇州 215000）

面部是身體的主要暴露部位，是人們最關注的部位之一，也是日常生活中車禍、跌傷、打架等事故最常傷及部位之一。面部完整外形對容貌美至關重要，外傷瘢痕或先天性瑕疵都會對患者的生理及心理帶來嚴重影響。現行醫療模式下，面部急診外傷患者在診療過程中首先就診科室為急診外科，在局麻下對創面行簡易清創縫合，錯過了整形修復最佳時間，可能遺留較明顯瘢痕，甚至功能障礙，嚴重影響患者容貌和生活質量，增加了患者心理負擔，甚至出現醫患糾紛。因此，建議此類患者直接轉診至整形美容外科，一期行面部外傷整形美容修復，確保術后可達到理想修復效果。本次研究對本院2015年1月-2017年3月收治的132例面部急診外傷患者均予以一期整形美容外科精細修復，全程予以護理干預，取得了滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

選擇2015年1月-2017年3月本院收治的面部急診外傷患者132例為研究對象，其中男36例，女96例；年齡4～45歲；外傷原因：銳器利傷38例，皮膚軟組織挫裂、撕脫傷、擦傷77例，咬傷8例，抓傷9例；損傷部位：額部46例，上、下眼瞼部18例，顴部19例，面頰部15例，鼻部13例，口唇及下頦部21例；其中合并腰腺導管損傷3例，單側面神經損傷2例；傷口外形各異，主要有直線形、不規則形、楔形等；就診整形美容外科時間：118例在12h以內，14例12～24h；4例患者已普通縫合，24h內拆除急診縫線，予以整形美容修復。適應證：①生命體征平穩者；②不會影響其他合并傷救治者；③有美容需求者。

2 方法

2.1 術前準備：做好良好術前溝通，簽訂手術知情同意書。麻醉方法：選擇使用安全性高、組織損傷輕、出血少、麻醉時效長的腫脹麻醉[1]，幼兒或兒童可采用基礎麻醉輔以局部腫脹麻醉；外傷較重及伴有顱骨骨折、顱腦損傷患者或預計手術時間較長者可選擇全身麻醉+局部腫脹麻醉。

2.2 一期整形美容精細修復：肥皂水輕輕擦洗傷口周圍皮膚，雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面，徹底清創。對污染較重的擦傷表面，仔細刮除污物，最大程度保留正常組織，謹慎修整創緣。創緣按解剖層次對合整齊，根據外傷深度、解剖層次分層縫合。根據張力大小選擇粗細合適、吸收時間長短合適的可吸收線，間斷或連續縫合。真皮深層徹底減張，張力明顯者，局部可用不可吸收線（聚丙烯）間斷縫合數針予以加強，并將線結埋于組織深部（Straith縫合法）[2]，達到真皮淺層無任何張力或負張力。采用整形微創技術，修復外傷后的神經、血管、肌肉、筋膜、骨等組織，對于合并面神經、腮腺、淚腺、耳甲腔等損傷者，需聯合相關專業科室進行修復[3-4]。面部肌肉，特別是口輪匝肌、眼輪匝肌、額肌等，若缺少縫合，術后局部可出現凹陷畸形[5]。6-0或7-0普理靈無損傷美容縫線連續、間斷相結合，縫合表皮及真皮淺層。局部塑型稍加壓減張包扎。全層修復盡可能達到解剖復位，將張力分布到皮下組織和真皮深層，真皮淺層和表皮層不應有任何張力[6]，減少后期瘢痕增生可能。術后按滲出情況換藥，3～4d間斷拆線，5～7d全部拆線，張力較大縫合區域，可延緩1～2d拆線。

3 結果

本組共132例，術后隨訪6個月～1年，5例患者隨訪丟失，其余127例患者術后外形及功能恢復滿意。其中123例患者一期面部外傷清創整形美容修復術后切口均甲類愈合，無明顯瘢痕增生或組織錯位；1例患者術后3個月第一次復診，出現瘢痕增生，采用陳曉明等[7-8]復方倍他米松注射液聯合曲安奈德注射液序貫注射治療3療程，愈合可；3例需二期美容整形手術修復，恢復良好。

4 討論

現代交通工具的升級以及社會快速發展，面部外傷患者增長迅速，大部分面部急診外傷仍按照一般外科清創原則修復[7]，偏重于傷口及創面的愈合，達不到現代人的美學要求。把整形美容外科理念及技術貫穿于急診清創中，注重形態及外觀，是順應社會發展，體現“以人為本”思想的醫療實踐，得到了越來越多的外科醫生的認可[8]。面部美對所有人都有十分重要的意義[9]，同時面部解剖結構特殊，血運豐富、神經密布、腔隙較多、接近顱底，其也是呼吸消化器官入口，與呼吸、咀嚼、吞咽、語言及表情等生理功能密切相關[10]。術前確保患者生命體征平穩，迅速完成各項術前準備，再處理面部損傷。

術中處理原則：無張力、微創、解剖縫合，一期手術封閉創面。對急診就診的面部外傷患者全面體檢，排除危及生命的各種疾病或外傷，仔細檢查面部損傷部位及損傷深度，制訂手術方案。面部外傷伴有局部皮膚軟組織缺損，張力過大而無法直接拉攏縫合，根據受傷部位特點，與重要器官的相鄰關系及愈后可能出現的瘢痕情況，合理設計局部或鄰位皮瓣[11]，對于面頰部、顳部、額部、口角等皮損較大者，可使用趙天蘭等[12]設計的窄蒂側頜頸皮瓣修復。達到局部封閉創面，同時兼顧皮瓣供區周緣臨近組織及器官的外觀形態及功能。對于創傷范圍大、急診修復困難者，則根據整形外科功能和外觀兼顧原則，分析傷情，設計最佳、最簡單的手術方案，分期修復，防止后期繼發畸形。同時為二期整形修復手術做好基礎。

術中注意事項：①創面清潔處理：仔細清洗創面，將異物等徹底清除，避免因外傷而出現損傷性文身[13]，嚴密止血，由于面部皮膚血運豐富，抗感染及再生能力強[14]，清創時盡量保留有活力的組織，以維持面部形態；②術中解剖復位：外傷涉及到眼、鼻、口唇等部位，縫合時應注意唇紅緣、眼瞼等解剖標志，更應力求精細對位，以減少組織移位畸形；③張力處理：縫合皮膚前，必須建立真皮深層平面的零張力或負張力的良好平臺，皮下組織達到解剖復位，保證皮下組織平坦，傷口張力全部轉移至筋膜層和真皮深層，使真皮淺層和表皮層在無張力或負張力狀態下縫合，縫合線采用無創線較好，如6-0或7-0普理靈，避免使用皮釘[15]等易刺激真皮產生瘢痕的材料縫合；④個性化處理特殊損傷：根據損傷情況，采用個性化修復方案。如楔形皮膚挫裂傷，掀起皮膚遠端菲薄表皮緣銳性切除，對側外傷創面銳性切除部分真皮，形成與對側吻合的平臺，真皮深層達到徹底減少縫合。周緣真皮淺層擦傷，清創消毒后直接貼敷抗促進愈合預防瘢痕敷料（筆者采用德莫林：皮膚創面無機誘導活性敷料）加紅霉素眼膏外用，一般3～7d愈合；⑤術中徹底保護需要縫合的創緣：需要縫合的創緣避免大力度反復夾持，可采用爪鉤牽拉真皮深層來完成深部組織的操作，縫合真皮層可采用平捏輕輕對合皮緣；⑥對于需要放置引流裝置的患者，在最后1～2針封閉皮膚時，先縫合縫線，不打結，蚊式鉗置入引流皮片或引流條，按照引流量的多少在術后24～72h拆除引流，拆除引流后，保留縫線打結，引流口縫線可按情況延期拆線1～2d；⑦術后塑形減張稍加壓包扎：內層可選擇抗瘢痕油性敷料、凡士林紗布涂紅霉素眼膏。中間紗布根據傷口出血量評估選擇，根據傷口位置選擇敷料形狀，或按照不同部位選擇敷料不同層數，疊瓦狀放置，使傷口受壓均勻。按照外傷縫合線或張力線的垂直方向貼外敷料，貼好一側后向對側稍微牽拉，對側推進皮膚，貼外敷料另一端，張力不易過大，避免引起張力性水水皰；⑧抗瘢痕材料的早期使用：對于污染較輕創面，徹底清創后，盡早使用抗瘢痕藥物。對于污染明顯，不能徹底清除，存在明顯感染創面可選擇抗菌輔料；⑨術后護理：按照創面滲出情況換藥。滲出明顯盡早換藥，無明顯滲出可2～3d換藥。打開創面敷料應謹慎，以創面為中心，由外向內打開，徹底清洗傷口，觀察有無明顯出血等，傷口結痂可用生理鹽水濕敷或雙氧水清洗，消毒后生理鹽水最后清洗創面，拆線后可減張包扎2～7d。可選擇使用消瘢貼等3～6個月。術區防曬3～6個月。

護理干預對面部急診外傷患者干預非常重要。面部急診外傷是醫學的一個較為特殊疾病，患者有難以接受現實，依從性差,期望值高等特點，及早全面的心理護理，幫助患者消除恐懼，以良好的心態積極配合治療[16]，為手術成功創造良好條件[17]。術后的護理可減低患者期望值，重塑信心。護理的干預不但能夠提高了患者治愈率，還能改善患者心理，改善患者醫叢性。達到更好的臨床綜合治療。因此更好的恰當的心理護理[18]，更精細的一期整形美容修復，提高了患者依從性。

總之，整形美容精細縫合技術是現代整形美容外科的一項重要技術，遵循醫學美學的基本原理[19]，整形美容外科的精細修復，全程護理干預，不但達到恢復面部功能及形態兼顧傷口美觀[20]，同時提高了患者的自信心，達到現代臨床模式下的疾病-心理-美容修復全方位治療。

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