中藥復(fù)方安全性因素的研究分析

魏江存　陳勇庾延和　張昕　魏中璇　葉信

【摘 要】 目前中藥復(fù)方在治療疾病尤其在治療慢性疾病方面越來越得到人們的認(rèn)可，但其毒副作用同樣也越來越受到人們的重視，本文將系統(tǒng)闡述中藥復(fù)方在使用中產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因以及對其產(chǎn)生的原因分析，以期有助于預(yù)防不良反應(yīng)或?qū)⑵洳涣挤磻?yīng)降到最低，從而達(dá)到用藥安全、預(yù)防疾病的目的。

【關(guān)鍵詞】 中藥復(fù)方；毒副作用；中藥安全

【中圖分類號】R2899 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）23-0115-04

中藥復(fù)方的應(yīng)用在我國已有幾千年的歷史，近年來關(guān)于中藥復(fù)方引起的不良反應(yīng)的報道逐漸增多，例如“小柴胡湯事件”、“小檗堿事件”和“中草藥腎病”等不良反應(yīng)事件[1]，而這些不良反應(yīng)事件使中藥復(fù)方的安全性問題逐漸成為社會關(guān)注的熱點，如何正確看待中藥復(fù)方的不良反應(yīng)，是從事中醫(yī)藥工作人員所面臨的問題。

中藥復(fù)方是指兩種或兩種以上中藥組成，其具有整體性和復(fù)雜性，按照中醫(yī)藥理論的原則，根據(jù)患者不同的疾病有機(jī)組合而成的方劑。從古至今，中藥復(fù)方臨床應(yīng)用了幾千年，其治病的有效成分不是組成該中藥復(fù)方中各種中藥的有效物質(zhì)的簡單相加。現(xiàn)代化學(xué)實驗研究表明，中藥在加熱煎煮的過程中，中藥復(fù)方中的每味藥所含的化學(xué)成分之間會發(fā)生物理或化學(xué)的變化，從而導(dǎo)致中藥復(fù)方的藥效成分含量的變化和成分的變化，而這種量的變化和質(zhì)的變化會直接影響到中藥復(fù)方的療效[2]。

中藥復(fù)方是按照君臣佐使的方劑配伍原則，其構(gòu)成分主次，是整體性的。同一種中藥在不同的中藥復(fù)方中所起的作用是不同的。因此，中藥復(fù)方的配伍要十分注意保持原復(fù)方結(jié)構(gòu)的整體性、完整性和有機(jī)性[3]。本文通過查閱大量中藥復(fù)方的相關(guān)研究文獻(xiàn)，對中藥復(fù)方安全性因素的研究分析現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為中藥復(fù)方的不良反應(yīng)監(jiān)測研究提供參考。

1 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

組成中藥復(fù)方的中藥，基本上都是植物、動物和礦物質(zhì)，而大多數(shù)的中藥都需要經(jīng)過適當(dāng)?shù)募庸づ谥疲艜l(fā)揮其較好的藥效。雖然組成復(fù)方的中藥可醫(yī)治疾病，但其也具有一定的毒副作用，從古至今中藥都有“是藥三分毒”和“藥即毒”之說。中藥復(fù)方的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、中毒反應(yīng)等，輕者給患者身體帶來一定的影響，導(dǎo)致患者不舒服，重者則會給患者造成痛苦以及生命危險。中藥復(fù)方與西藥相比在使用上區(qū)別具體見表1[2]。

中藥復(fù)方成分的復(fù)雜性易導(dǎo)致其在臨床上使用出現(xiàn)不明確的毒副作用，在使用中藥復(fù)方治病時，應(yīng)按照中醫(yī)理論的原則，改變中藥復(fù)方是安全無毒的認(rèn)識，提醒患者不要長期連續(xù)服用中藥復(fù)方，以避免身體對藥物產(chǎn)生依賴與慢性蓄積，但對于需要長期服用中藥復(fù)方的慢性疾病的患者應(yīng)注意中藥復(fù)方中每味中藥的配伍，使其更符合君臣佐使之道，把不良反應(yīng)降至最低或者消除。相關(guān)中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)用藥的培訓(xùn)。中醫(yī)開方，講究的是疾病的辨證和中藥的配伍，特別要注意配伍禁忌，把中藥復(fù)方中每味中藥的不良反應(yīng)降到最低。比如黃連，單味水煎具有毒性，特別是大劑量使用時，毒性較大，而其經(jīng)過合理的中藥配伍后，能明顯減少其毒性[4]。成杰輝[5]通過對加味黃連溫膽湯治療肥胖2型糖尿病失眠癥50例療效觀察研究，結(jié)果顯示安全性評價為治療組出現(xiàn)3例胃病，出現(xiàn)5例大便溏。

隨著我國對中醫(yī)藥的重視，中藥復(fù)方不良反應(yīng)監(jiān)測力度不斷加強(qiáng)，在重視中藥復(fù)方藥效的同時，也要認(rèn)識到與其相關(guān)的毒副作用。相關(guān)報道顯示，隨著中藥復(fù)方在我國的廣泛應(yīng)用，尤其在慢性疾病方面使用更廣，其不良反應(yīng)報道也逐漸增多，其引起不良反應(yīng)的原因也越值得去探究。

2 引起不良反應(yīng)的原因與分析[6-7]

中藥復(fù)方含有多味中藥，由于所含成分極其復(fù)雜，對其不良反應(yīng)的研究分析比單味中藥和西藥要復(fù)雜很多。現(xiàn)將服用中藥復(fù)方引起的不良反應(yīng)原因總結(jié)如下。

21 用量過大 每一副中藥復(fù)方都有其一定的處方用量，這是中醫(yī)藥先輩長期臨床實踐積累的經(jīng)驗。如果中藥復(fù)方劑量不足，則達(dá)不到治療效果，而劑量過大，則易發(fā)生毒副作用。依據(jù)臨床用藥經(jīng)驗來說，毒副作用是和中藥復(fù)方劑量成正相關(guān)的，而中藥復(fù)方的毒副作用與組成復(fù)方的每一味中藥息息相關(guān)，比如某些處方中的威靈仙，用量過大，可使患者低血容量性體克；而使用過量的黃芪可使手腳肢痛[8]。中藥木通，臨床常用劑量為3～9g，如果大劑量使用木通則易損害人體腎小管，導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死，易造成患者急性腎功能衰竭[9]；常用中藥益母草，其毒性很低，臨床用藥劑量過量使用，由于其全草含有毒性成分益母草堿、水蘇堿等生物堿，過量服用易引起中毒。中醫(yī)生在使用中藥復(fù)方醫(yī)治患者時，應(yīng)以2015年版《中國藥典》為準(zhǔn)，對毒副作用大的中藥，更應(yīng)嚴(yán)格注意處方中中藥的使用量。如果需要加大中藥復(fù)方劑量時，應(yīng)結(jié)合患者具體病情，復(fù)方從小劑量開始，注意觀察患者病情，逐漸加大到最大治療量。

22 炮制不當(dāng) 中藥炮制是一門傳統(tǒng)的制藥技術(shù)，是降低或消除中藥毒性的方法之一，經(jīng)炮制加工有毒中草藥，會使其毒性大大降低。例如在進(jìn)行炮制實踐的過程中需要遵循一定的法則進(jìn)行，清代《修事指南》載：“炮制不明，藥性不確，則湯方無準(zhǔn)，而病癥不驗也。”中藥經(jīng)過合理炮制能提高其臨床治病療效，炮制前后藥性改變，成分變化，藥理有別，根據(jù)臨床辨證施治的原則，合理選用不同的中藥炮制品，才能提高其中醫(yī)用藥的臨床療效。組成復(fù)方的中藥，如果炮制不當(dāng)或以生品代替制品入藥，除了對中藥復(fù)方療效有影響外，還可引起毒副作用。如何首烏、蒼耳子、川楝子和蒼術(shù)等中藥具有肝臟毒性，炮制后可降低其毒性；炮制桃仁、澤瀉、益母草、夏枯草和木通等可減少腎損傷[10]。

23 服用時間過長 “藥有偏性”、“所謂毒藥，是謂氣味之有偏也”，所以每一副中藥復(fù)方都一樣，患者服用過多則體內(nèi)代謝不快，容易在體內(nèi)聚集而造成不良反應(yīng)。組成中藥復(fù)方的細(xì)辛、皂莢和肉桂等不能長期使用[11]。有相關(guān)報道，小孩過量服用人參等滋補(bǔ)品易導(dǎo)致性早熟，21例習(xí)慣性便秘患者因長期使用番瀉葉而產(chǎn)生依賴性[12]。

24 配伍不當(dāng) 對于方劑，古時就有“十八反”和“十九畏”，即說明中藥復(fù)方是有配伍禁忌的，中藥通過復(fù)方的君臣佐使配伍使用，各種中藥的成分又能互相影響降低或消除其毒性，例如在中藥配伍解毒方面，黃連性寒，味苦，和干姜、吳茱萸和附子等辛熱藥物配伍，均能夠明顯減輕黃連的毒性，單味黃連水煎液具有毒性，然而黃連經(jīng)過合理的配伍應(yīng)用以后，能夠明顯減少黃連的毒性[12]，而甘草、生姜、白術(shù)、蘆根、防風(fēng)、砂仁和土茯苓等中藥已被藥理及臨床證明，既有治療作用，又有良好的解毒功能，中藥復(fù)方配伍應(yīng)用常用于增強(qiáng)治病療效和減少或消除其復(fù)方的毒副作用。例外，在一個中藥復(fù)方中，中藥復(fù)方配伍使用，使其毒副作用增強(qiáng)，是中藥復(fù)方配伍不當(dāng)導(dǎo)致的結(jié)果。比如，桃仁和杏仁不能同時使用，因為這兩種中藥都含有苦杏仁苷，其在腸道中經(jīng)消化分解產(chǎn)生氫氰酸，而氫氰酸有劇毒，過量使用可導(dǎo)致細(xì)胞窒息[1]。因此在臨床應(yīng)用中藥復(fù)方時，中藥復(fù)方合理的配伍，是合理使用中藥復(fù)方的關(guān)鍵。

25 品種混亂 自然界中藥材成千上萬種，品種及其繁多，再加上中藥同物異名，異物同名現(xiàn)象普遍，地區(qū)用藥習(xí)慣也有所不同[13]，這就造成了中藥復(fù)方在配伍應(yīng)用時難辨真假，中藥復(fù)方配伍時容易用錯中藥，易引發(fā)不良反應(yīng)或產(chǎn)生毒副作用，例如錯將含馬蔸鈴酸的廣防己當(dāng)作粉防己配伍使用；錯將有毒的香加皮當(dāng)作五加皮配伍應(yīng)用等。

26 煎藥方法不當(dāng) 中藥復(fù)方的煎煮是一門技術(shù)，不同的中藥復(fù)方煎煮的方法各不相同，比如在煎煮時的時間長短、火候大小和使用何種器具煎煮等，復(fù)方在煎煮之前是否浸泡，哪些中藥先煎、哪些中藥后入等要求也不同，中藥復(fù)方產(chǎn)生的不良反應(yīng)與不當(dāng)?shù)募逯蠓椒ㄏ⑾⑾嚓P(guān)。例如烏頭類中藥，久煎可降低其毒性，如果在煎煮時沒有告訴患者先煎，在常規(guī)劑量下也可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。用鐵鍋煎煮中藥復(fù)方，其湯劑中含有鐵離子成分，服用后易引起患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；用銅鍋煎煮中藥復(fù)方，也能使湯劑中滲入微量的銅離子成分，可能會與中藥復(fù)方中的某些化學(xué)成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，有可能產(chǎn)生銅綠，而銅綠是有毒性的。帶有絨毛的中藥有綿茵陳、金毛狗脊、枇杷葉和旋覆花等煎煮時應(yīng)包裹，以防止在煎煮中藥復(fù)方時中藥表面的絨毛脫落混入湯劑中，易使其刺激咽喉，引起咳嗽[14]。

27 偏離中醫(yī)理論的指導(dǎo)用藥 中醫(yī)用藥的治病原則講究辨證施治[15]，中藥復(fù)方涉及的藥材有植物、動物和礦物等以及其加工的炮制品，中藥復(fù)方是依據(jù)中醫(yī)辨證施治的理論由多種中藥組成，因此中藥復(fù)方的成分極為復(fù)雜，所表現(xiàn)的不良反應(yīng)更多。據(jù)相關(guān)研究報道，患者同時服用7～8種中藥治病，不良反應(yīng)發(fā)生率為7%～10%，而超過11種時，不良反應(yīng)發(fā)生率會增加3倍左右[16]。因此在中醫(yī)臨床用藥中，只有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，在辨證施治的原則下，針對不同病因、病機(jī)合理組成中藥復(fù)方使用，才能達(dá)到良好的治療效果。中藥復(fù)方是依據(jù)君臣佐使配伍，用藥因人因時而異，依癥輕重緩急加減，常有異病同治、同病異治的情況。中藥復(fù)方是中醫(yī)用藥的主要劑型，使用恰當(dāng)?shù)闹兴帍?fù)方，是中醫(yī)辨證論治的集中體現(xiàn)，如果對人體疾病寒熱不辨、虛實不明、表里不分和陰陽不清等，使用中藥復(fù)方肯定有錯，即藥不對癥而產(chǎn)生毒副作用；即使辯證準(zhǔn)確，如果選用復(fù)方不當(dāng)，同樣會導(dǎo)致不良反應(yīng)。

28 個體差異（特異質(zhì)反應(yīng)） 中藥復(fù)方不良反應(yīng)在很大程度上與患者個體差異有關(guān)，而過敏體質(zhì)的患者更易產(chǎn)生不良反應(yīng)，老人、兒童和妊娠期婦女也易發(fā)生不良反應(yīng)。由于不同的個體對中藥復(fù)方的耐受性和敏感性不一樣，所以其對中藥復(fù)方的反應(yīng)不同，例如：白芍、熟地黃、金銀花和牡蠣等常用中藥，對于有特異質(zhì)反應(yīng)的患者可引起過敏反應(yīng)；中藥胖大海，臨床常用沸水浸泡胖大海服用治療咽喉疼痛聲音嘶啞，但較易引起尿血癥，據(jù)臨床研究報道，有少數(shù)患者因使用沸水泡服胖大海，而導(dǎo)致血尿癥[17]。此外，如果患者體質(zhì)很虛弱，應(yīng)在復(fù)方中配伍補(bǔ)益中藥以扶助人體正氣，或者采用先補(bǔ)后治的方法，要根據(jù)患者體質(zhì)承受能力來決定中藥復(fù)方的用量，《內(nèi)經(jīng)》曰：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。還有藥不對癥、不懂亂服藥以及乳母用藥等也是引起毒副反應(yīng)的原因。

29 藥材污染 由于現(xiàn)代工業(yè)的快速發(fā)展，環(huán)境污染也越來越嚴(yán)重，比如水污染、空氣污染和土地污染等，而中藥材在種植到銷售流通的過程中，由于環(huán)境污染和保管不當(dāng)，易造成中藥材重金屬和農(nóng)藥含量過高、蟲蛀、發(fā)霉、變質(zhì)和泛油等現(xiàn)象。例如酸棗仁生蟲、胖大海內(nèi)部蟲蛀，患者服用也會產(chǎn)生不良反應(yīng)，而儲存藥材的過程中也存在微生物及其毒素污染等[18]，這些因素都會導(dǎo)致中藥復(fù)方配伍時產(chǎn)生毒副作用。

210 認(rèn)識不足 對中藥復(fù)方認(rèn)識不足，片面強(qiáng)調(diào)中藥“毒性少”或者“無毒”等，使中藥復(fù)方產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

根據(jù)中醫(yī)臨床經(jīng)驗可知，中藥復(fù)方是有毒副作用的，所以為了減少中藥復(fù)方的毒副作用，筆者認(rèn)為應(yīng)從分子和細(xì)胞水平深入研究中藥復(fù)方治療疾病的作用機(jī)制，研究開發(fā)使用方便和劑量固定的中藥復(fù)方，為準(zhǔn)確合理的使用中藥復(fù)方和減少其毒副作用提供新方法，還要充分發(fā)揮中藥復(fù)方多靶點的綜合作用，不斷深入研究中藥復(fù)方治療疾病的作用。

為減少中藥復(fù)方毒副作用，提高用藥安全和治療效果，在加強(qiáng)對中藥管理和規(guī)范的同時，對中藥生產(chǎn)、加工和貯藏等各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，并使之生產(chǎn)規(guī)范化；在服用中藥復(fù)方劑量方面，因人因病而不同，要規(guī)范處方用量；在醫(yī)生方面，提高中醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平，使之能做到辯證用藥；在認(rèn)知方面，應(yīng)加強(qiáng)中藥復(fù)方相關(guān)知識宣傳，預(yù)防中藥復(fù)方不合理的使用。

中藥復(fù)方的毒副作用是實際客觀存在的，應(yīng)高度重視和辨證認(rèn)識中藥復(fù)方的毒副作用，提高用藥安全和治療效果，對組成復(fù)方的中藥生產(chǎn)、加工和貯藏等各個環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，明確中藥復(fù)方用法和使用劑量，辨證施治，合理用藥，總結(jié)出其用藥規(guī)律，為臨床安全合理使用中藥復(fù)方提供科學(xué)依據(jù)[19]，通過對中藥復(fù)方產(chǎn)生不良反應(yīng)的研究分析，為降低發(fā)生中藥復(fù)方毒副作用的概率，提高臨床用藥的安全性，合理規(guī)范使用中藥復(fù)方具有重要的臨床意義。當(dāng)前，對中藥復(fù)方不良反應(yīng)的研究還不完善，對醫(yī)藥工作者依然任重而道遠(yuǎn)。

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（編輯：陶希睿）