慢性腎衰中醫PRO量表理論框架模型的構建

熊艷斌童安榮　楊釗　楊娜　馮巖

【摘 要】 目的：通過對中醫慢性腎衰的病因病機、臨床特點以及相關理論進行研究總結，探索構建慢性腎衰中醫PRO量表的理論框架，為量表的研制奠定基礎。方法：參照國際PRO量表的研制規范，結合世界衛生組織對健康的定義、中醫特有的健康觀以及中醫“五臟”、“升降出入”、“七情”、“天人相應”、“形神統一”等理論，構建慢性腎衰中醫PRO量表的理論框架模型。結果：確立了生理、心理、社會和獨立性4個領域，生理領域根據五臟、升降出入等理論，包括頭暈頭痛、氣色和精神、消化道不適、水腫、睡眠、二便情況、其他疼痛不適；心理領域包括積極和消極的情緒、感受、性格；社會與自然領域包括人際關系、社會支持度、經濟壓力、醫療環境、氣候和交通；獨立性領域包括工作、學習、生活能力。結論：初步構建了包括4大領域17個方面的符合中醫理論特色的慢性腎衰中醫PRO量表理論框架。

【關鍵詞】 慢性腎衰；PRO量表；理論框架

【中圖分類號】R2565 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）23-0078-04

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）的病因病機復雜，臨床表現多樣，治療困難，預后較差，死亡率高，部分患者早期無明顯表現，但發現時往往已至腎衰終末期，嚴重影響患者的生存質量。統計數據表明，我國慢性腎功能衰竭的發病率約為 568/10萬[1]，隨著慢性腎衰患病率和發病率的升高，該病已經成為世界范圍內嚴重威脅人類健康的重大疾病[2]，同時也成為社會普遍關注的慢性疾病。近年來，國外在“與健康有關的生存質量”[3]基礎上發展而來的患者報告的臨床結局指標也越來越受到醫學領域的重視，患者報告的臨床結局量表（Patient Reported Outcom，PRO）成為評估臨床結局指標的科學手段也被普遍認可[4]。因此，研制慢性腎衰中醫的患者報告的臨床結局量表，對于提高慢性腎衰患者的生命質量和評價臨床療效具有十分重要的意義。

1 患者報告的臨床結局量表的概念

患者報告的臨床結局量表是指工作人員采用問卷或者面對面訪談的形式，釆集的來自于患者或其家屬的所有有關其生活質量、身體狀況、疾病治療手段以及對醫療的滿意度的報告內容[5]。由于患者報告的臨床結局量表來源于患者的自身感受，所以更能反映出患者的真實狀況，也突出了患者自身主觀感受作為臨床療效評價軟指標的重要性。隨著生物醫學模式向生物-心理-社會-醫學模式的轉換，PRO這一新的、科學的臨床療效評價方法的優勢逐步也凸顯出來，受到醫學界的廣泛關注[6]。

2 中醫學對慢性腎衰病因病機的認識

中醫學對慢性腎功能衰竭無特定病名及系統性論述，其病癥較復雜，可在“關格”、“癃閉”、“腎風”、“水腫”等諸多病證中找到相關描述。古代醫學著作中有關腎臟病的論述頗多，“關格”一詞最早見于《內經》，漢代張仲景將關格做為病名正式提出：“關則不得小便，格則吐逆”。《靈樞·本輸》曰：“三焦……實則癃閉，虛則遺溺”。說明三焦膀胱氣化失常導致癃閉。《諸病源候論·水腫候》中重視脾胃虛弱的作用，如：“腎者主水，脾胃主土……胃虛不能傳化水氣，水氣溢于皮膚而令腫也”。明代李中梓指出：“既關格，小便必不通……濁邪壅塞三焦，三焦氣機失常……最為危候”。張景岳也都認為水腫是肺脾腎三臟相關之病。

中醫認為“邪之所湊，其氣必虛”，正虛多由先天不足、年老體衰、房勞過度、七情失常、久病及腎等引起，是慢性腎衰發生的根本原因；實邪主要包括外感六淫邪氣及臟腑氣機失調后產生的一些致病因素，如風、寒、熱、毒邪、濕濁、痰飲、瘀血等停留體內，是疾病發生的關鍵病因[7]。正虛邪實貫穿其始終，虛、濕、瘀、毒相互夾雜，彌漫三焦，惡性循環。慢性腎衰竭發病的主要原因就是機體氣機升降出入失常，清陽不升，濁陰不降，是產生水濕、痰飲、瘀毒等致病因素的本源。

3 慢性腎衰中醫PRO量表理論框架的構建

31 慢性腎衰的生理病理基礎 中醫五臟理論認為五臟各有所主，又互相關聯，相生相克，相輔相成。《素問· 經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”[8]。說明全身氣血津液的輸布以及水液代謝是通過臟腑共同作用完成的。氣機的升降出入是機體基本活動之一，無處不在。在人體氣機升降調節的功能配合中，心居上，主火，腎居下，主水，水火既濟為一對；脾氣宜升，胃氣主降，共居中焦，為氣機升降轉樞的樞紐，配為一對；肝居下焦，肝氣主升，肺居上焦，肺氣肅降，配為一對。腎、肝、脾，從左從陽而升； 心、肺、胃，從右從陰而降，說明臟腑之間處于升降統一體中。在正常情況下，五臟六腑氣機的升降出入，相互促進，相互制約；在病理情況下，亦相互影響。

氣機的升降對于人體的生命活動至關重要，《素問·六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也。……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”[8]。也就是說氣機升降交互運動推動著天地萬物的發展。《內經》又曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，氣散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。不無升降，化有大小，期有遠近，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣”[8]。說明一切生物體的生命活動都離不開氣機的升降出入，都有賴于氣機的升降出入，反之氣機升降失常就會引起疾病的發生。從氣機升降理論出發，脾主升清，脾將吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、頭面以濡養全身；胃主通降，把食物殘渣和糟粕向下傳導至小腸和膀胱，通過小腸的泌別清濁和膀胱的氣化作用而排出體外。脾胃為氣血生化之源，其相互協作，為生命體提供所需營養物質，維持正常的生命活動。若脾胃升降失常，清氣不能上升，濁氣不得下降，就會導致頭面部失去精微物質的濡養而出現頭暈、頭疼等癥狀，胸腹部因濁氣的停滯而出現脹滿、納呆等癥狀，還會導致胃氣上逆，出現惡心嘔吐、呃逆噯氣等癥狀，而再向下則會出現大便溏稀、小便渾濁等癥狀。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，升降適宜，氣血和調，經絡通利，臟腑器官功能正常。脾腎兩臟功能的正常運轉，受到肝的疏泄調節；肺的肅降功能正常，不僅能夠吸入清氣，還能夠將體內津液向內向下輸散于全身各個臟腑和組織，起到滋潤、濡養的作用；而且使代謝產生的濁液下輸于腎或膀胱，成為尿液的來源。若肝失疏泄，升降失常，三焦不通，則會導致津液輸布代謝的障礙，產生水濕停留或濁毒蓄積的病癥。若肺失肅降，水道不利，則水液停聚，留于體表、臟腑、經絡等，則會導致痰飲、水腫、脹滿、小便不利等病癥的發生。

因此，根據以上理論，慢性腎衰中醫PRO量表的生理領域主要是以氣機升降失調所導致的各種病理變化和臨床表現為主，其生理領域結構模型包括頭暈頭疼、氣色和精神情況、消化道不適、水腫、睡眠情況、二便情況、其他疼痛不適等7個方面，見圖1。

32 中醫對健康觀念的認識 中醫學的健康觀從整體觀念出發，認為人與自然環境緊密相關，其“陰平陽密”、“天人相應”等與世界衛生組織對健康的定義相契合，即“健康不僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會上的完好狀態”[9]。參照現有的中醫PRO系列量表中的經驗[10-11]，包括“形神統一”、“七情相關”和“天人合一”等理論，以及根據PRO量表概念框架構建的慣例，本理論框架設置為四個領域，分別是生理領域、心理領域、社會與自然領域以及獨立性領域。而生理領域主要是根據五臟、升降出入理論，因氣機升降失調所出現的各種病理變化等；心理領域包括積極和消極的情緒、感受、性格；社會與自然領域包括人以關系、社會支持度、經濟壓力、醫療環境、氣候和交通；獨立性領域包括生活、工作、學習方面，來進行構建。見圖2。

321 “形神統一”理論 《素問·上古天真論》曰：“形與神俱”，形成了形神一體觀。形神一體觀是指形體與精神是生命的兩大要素，兩者即相互依存，又相互制約，是統一的整體。形體，是指構成人體的臟腑、經絡、五體和官竅以及運行或者貯藏于其中的精、氣、血、津液等；神，是指人體生命活動的總體現，包括人的意識、思維、情感、性格等精神活動。因此，人的生命活動必須建立在形神統一的基礎上，神不能離開形體而單獨存在，有形才能有神，形健則神旺，形衰則神憊，故《素問·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡。”因此，在慢性腎衰中醫臨床療效評價時以“形神一體觀”為一個評價維度。

322 “七情”理論 七情是人體對外界事物作出的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種不同的情感反映，屬于人體正常的精神活動。人的精神活動屬于人體整體生命機能的體現，與五臟的生理功能正常與否密切相關。人的精神活動由五臟精氣化生和充養，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志”[8]。五臟精氣可產生相應的情志表現，如“心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”[6]。情緒反應過于強烈，就會損傷五臟精氣，“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎[6]”，導致氣機逆亂，臟腑功能失調而發病。因此，在慢性腎衰中醫臨床療效評價以“七情”理論作為一個評價維度，相當于心理領域維度。

323 “天人相應”理論 人類得以生存繁衍，便是依賴于大自然的陽光、水、空氣、溫度、引力、大氣層、各類生物等，大自然的環境變化無時無刻不影響著人類的生命活動。天地陰陽交感，萬物化生，“人以天地之氣生，四時之法成”[6]。人的一切生命活動均是圍繞大自然的規律發展變化，自然環境的各種變化，如四季氣候的變化，晝夜晨昏的變化，地域環境的變化等都會影響人體的生理、心理和病理變化，故《靈樞·邪客》說：“人與天地相應也”，即“天人相應”理論。人的生命活動與大自然息息相關，必須順應自然。因此，在慢性腎衰的中醫臨床療效評價中，以“天人相應”理論作為一個評價維度，相當于社會與自然領域維度。

4 討論

中醫學有其獨特的理論體系，其特點就是整體觀念和辨證論治。中醫學診察收集病情資料的方法就是“望、聞、問、切”四診合參，收集的臨床病情資料包括不適癥狀、體征、病史、舌脈象等指標，在診療過程中選擇方藥、治法、藥量等，充分體現了中醫“以人為本”的辨治思路。但是在這一過程中強調醫者的臨證經驗，主觀性較強，缺少客觀的評價標準，有時較難得到國內外醫學界的廣泛認可。而患者報告的臨床結局與中醫學的“以人為本”等理念相契合。它以個人為中心，以自然環境和社會環境為背景，對健康、疾病、人類發展等問題進行研究探索，強調人體自身整體性以及自然和社會環境對人體的各種影響。近年來，中醫藥因突出的臨床療效受到了國際社會的關注，因此，根據國際PRO量表的研究規范以及現有的中醫 PRO量表的制作經驗，發揮自身的特色優勢，研制符合中醫藥發展變化規律的臨床療效評價方法可以推動中醫學的發展。本文在上述理念的指導下，根據現有的中醫 PRO量表的制作經驗，以及國際PRO量表的研究規范，在慢性腎衰中醫PRO量表理論框架模型中設置了四個維度，包括生理領域、心理領域、社會與自然領域和獨立性領域。而生理領域中著重根據五臟、升降出入理論，因氣機升降失調所導致的各種病理變化等，符合慢性腎衰中醫臨床表現，為慢性腎衰中醫臨床療效評價奠定基礎，與此同時，這一框架模型也可以更好的指導慢性腎衰中醫PRO量表的研制，更好的運用于慢性腎衰中醫臨床療效評價中。

參考文獻

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（編輯：穆麗華）