回扣事件，能觸發醫改“大動作”嗎？

黃祺

如果不能根除引發回扣和腐敗的病因，醫療行業中的各種“癥狀”，恐怕依舊會層出不窮。

2016年年末，一則醫生拿回扣的暗訪新聞，驚擾了整個中國醫療界，同時在社會上引起巨大的反響。

在這則由中央電視臺《新聞直播間》制作的新聞暗訪節目中，醫生們在休息時間接待了一些神秘客人，他們走進醫生的診室，關上門，與醫生核對數據，然后拿出信封。信封里明顯是醫藥公司為醫生準備的回扣，醫生和神秘客人之間毫不避諱地討論著回扣的多寡，有個別醫生甚至明確地索要。

所謂的神秘客人，在醫療界并不神秘，他們是各個醫藥公司的醫藥代表。世界各國的醫藥公司都通過醫藥代表向醫生推介自己的藥物，他們還負責組織醫生學習新藥物的相關知識，以及策劃學術活動。但在中國，部分醫藥代表最主要的工作，是向醫生送回扣。

新聞中說，醫生獲得的回扣高達藥價的30%-40%，從而得出結論：藥價虛高，醫生的回扣是其中重要的原因。

新聞播出當天，被暗訪的上海、湖南兩地的醫療系統，首先感受到了地震般的影響。

上海市衛生計生委當天下午就到相關醫院進行調查，第二天召開了全市行業會議。12月26日，上海市政府新聞發布會上，主管衛生工作的上海市副市長翁鐵慧、上海市衛生計生委主任鄔驚雷回應了新聞媒體對醫生回扣事件的關切。當天，上海市多家大型公立醫院召開以行風廉潔為主題的教育大會，三名被曝光的醫生已經被停職調查。

最近幾年，醫生回扣新聞并不新鮮。2013年，葛蘭素史克（中國）行賄事件被曝光，這家知名的跨國藥企在中國行賄的對象，除了政府官員、醫院管理層以外，也涉及醫生。葛蘭素史克（中國）投資有限公司最終被處以罰金人民幣30億元，公司高層因此獲刑。此事件后，跨國藥企紛紛嚴格了自己的營銷合規審查，行業內人士透露，跨國藥企現在在中國的經營可謂如履薄冰，生怕犯錯。

2010年，“天價蘆筍片”事件也曾引發眾聲嘩然。新聞中報道，蘆筍片出廠價為15.5元，而患者在醫院購得的價格是出廠價的14倍。這一年，還有浙江20余家醫院醫生涉嫌收受藥品回扣事件，第二年，溫州爆出130多名醫生吃回扣新聞。

每一次醫生拿回扣事件曝光，必然會在公眾中引起廣泛的討論。最初，輿論僅僅是簡單地譴責醫生的道德底線和職業操守，但現在，更多人開始追究：是什么原因導致醫藥拿回扣屢禁不止？為什么醫生愿意冒著風險接受回扣？

發燒只是癥狀，如果不治愈引起發燒的病灶，無論怎樣降溫也無濟于事。醫生拿回扣，是醫療系統運轉紊亂表現出的癥狀。本次醫生回扣曝光事件后，公眾對醫改“大動作”有了更高的期待，如果不能根除引發回扣和腐敗的病因，醫療行業中的各種“癥狀”，恐怕依舊會層出不窮。

被回扣事件撕裂的醫生圈

2016年的平安夜，上海各家公立醫院的管理者，恐怕沒有睡好覺。

上午央視新聞播出后，電視畫面中被曝光的幾家醫院負責人，很快收到了上級管理部門的通知，大家都意識到，這次事情大了。醫生拿醫藥公司回扣，是國內公立醫院明令禁止的行為，但不可否認，醫生拿回扣又是全國各地大大小小公立醫院中普遍存在的頑疾。只不過，這次被曝光的，是上海和湖南的醫院。

2014年9月19日，湖南省長沙市中級人民法院依法對葛蘭素史克（中國）投資有限公司（簡稱GSK）和馬克銳等人對非國家工作人員行賄、非國家工作人員受賄案進行不公開開庭審理，并于當日公開宣判。GSK被判處罰金人民幣30億元，這是迄今為止中國開出的最大罰單，馬克銳等被告人被判處有期徒刑二到三年。

之后的兩天，上海多家大型公立醫院緊急召開會議，強調行風廉政的重要性。

12月26日下午，華山醫院召開行風廉潔建設大會，會上重申嚴格規范醫療行為，合理用藥、合理治療、合理檢查，加強處方點評工作，加強抗菌藥物合理使用，加強試劑、耗材管理，加強門診、病房管理，謝絕醫藥代表進入診療區域等要求。

第二天下午，上海市第十人民醫院召開了年度供應商廉政警示教育大會。醫護人員和醫院管理層聽了靜安區職務犯罪預防工作協會童蕾會長作的廉潔警示教育講座。之后，醫院黨政領導與醫藥分銷企業等供應商代表，簽署了《醫療衛生機構醫藥產品廉潔購銷協議》。

央視的暗訪報道中，醫藥代表和醫生沆瀣一氣，表演了一出讓人不齒的給回扣和收回扣的橋段，和過去每一次醫生負面新聞一樣，回扣事件引發了廣泛的爭論。

有輿論認為，醫生替中國藥價虛高背了黑鍋，醫生拿回扣，只不過是藥價層層加碼過程中影響很小的一環，藥價虛高的根本原因，在整個藥品流通過程中更“高級”的審批、招標、采購等等環節。“房價高你怪售樓小姐嘍？”替醫生喊冤者如此比喻。

當然，也有醫生認為，借由打擊醫生回扣，徹底地整頓醫藥流通環節腐敗，對于醫生來說未必是壞事。網紅醫生于鶯，如今已經從北京協和醫院辭職，獨立行醫。作為熟悉體制內情況的體制外醫生，于鶯評論說：“不拿回扣的醫生也有，只是一小部分而已。……醫生現在應該做的，不是再為這種行為辯解，拿其他行業說事，也不是抱怨收入低別人都拿憑什么我不拿，更不是抱團取暖心存僥幸……醫生們，趕緊準備吧，迎接變革的到來！”

誰是藥價虛高“主犯”？

醫生拿回扣違規毋庸置疑，現在的問題是，醫生在藥價虛高中，是“主犯”嗎？

很多人不知道，醫藥代表并非從來就有，中國醫藥代表與醫生之間的“故事”，只有20多年的歷史。

離開體制獨立行醫的張強醫生，曾撰文描述了中國醫藥代表的發端。1991年，張強醫生還在一家公立醫院工作，科室里的女同事跟她討論，是否應該離開體制，去跨國藥企當醫藥代表。這位最終“下海”的女醫生，是中國最早的一批醫藥代表之一。外企將醫藥營銷的一系列措施帶入中國，開啟了中國醫藥行業的發展之路。

張強醫生說，1990年代，沒有互聯網，醫生們通過這些跨國藥企的醫藥代表，接受了許多國際上的理念和技術，不斷有醫生通過醫藥公司的贊助派往國外學習。“因為美國禮來公司的‘百憂解，醫藥代表們使醫生了解到心理疾病在診療中的重要性。因為GORE公司的人工血管，越來越多的中國醫生學會了動脈搭橋技術。通過醫藥代表，醫生們學會了如何去參加國際會議、甚至如何制作幻燈片。”

后來，越來越多的國內醫藥企業也學會了醫藥代表模式，但醫藥代表的作用，也悄悄地發生了改變。“市場上逐步出現了兩類醫藥代表：一類以推銷藥品、發放回扣、獲取提成為主;一類以溝通醫生、傳遞研究信息為主。前者門檻較低，后者要求高學歷、醫學背景。”

從這個時候起，醫藥代表與醫生的地下交易，幾乎浸染到所有醫藥企業。“不幸的是，在國企向外企靠攏的同時，少數外企的銷售人員出于銷量的考慮，也向國企的做法靠攏，用回扣刺激醫生開方。”

如果徹底禁止醫生回扣現象，藥價會下降嗎？

這個問題回答起來很不容易。

中國社科院經濟所副所長朱恒鵬，多年研究中國醫改政策，央視醫生回扣報道后，他回應了該事件牽涉的一系列問題。

關于藥價虛高、回扣泛濫的原因，朱恒鵬說：“藥價，本來僅僅是藥品的價格，這就是國外的情況。但是，中國的藥價中混雜了另一個東西，就是醫生（醫療服務）的價格。簡言之，為何中國藥價‘虛高？‘虛高的這一部分就是醫生的價格，或者說醫療服務的價格，體現為回扣。”

他論述道：問題是，為何醫生的價格不直接體現在醫療服務價格中，非要混在藥價中？因為政府行政定價把醫療服務價格定得太低。那我們首先應該追問一句：政府為何要管制醫療服務價格？道理很簡單，因為中國是公醫體制。

2016年12月24日央視《新聞直播間》，曝光醫藥代表給醫生回扣。

和美國不同，中國的高等教育是公立教育，醫學生大部分學習培訓費用是財政掏錢。中國絕大部分醫療機構是公立醫療機構，醫院所占土地由政府無償劃撥，所需建筑和設備由財政投資（至少京滬廣深是這樣）。政府給了公立醫院壟斷經營執照。醫生部分工資財政支付，醫生的退休金財政支付（同樣，至少京滬廣深做到了這一點）。很顯然，在這么多醫療服務成本由政府承擔的情況下，政府當然不能再讓醫院和醫生自主定價。

朱恒鵬認為，參照西方醫生執業形式，讓醫生變成自由職業者，醫療服務價格由市場決定，起碼可以減少醫生將服務價格加進藥價這一個推高藥價的原因。

“系統性問題”要“系統施策”

醫療服務的價格被加進了藥價，只是藥價虛高的原因之一，無論藥價還是醫生回扣，背后是遠比表象復雜得多的、中國醫療體系盤根錯節的問題。

央視新聞播出后第三天，上海市副市長翁鐵慧在新聞發布會上說：“醫藥領域的商業賄賂這件事情是頑癥，更是非常復雜的系統性問題，解決這個問題必須要系統施策。”

上海市衛計委主任鄔驚雷在這次發布會上表示，接下來的半年，上海將開展專項整治活動，“上海有衛生醫保聯合投訴電話，33976100。我們希望大家可以通過投訴電話對不良行為或者商業賄賂舉報。”

事實上，針對藥品流通環節的醫改措施，上海從2015年已經開始試點。鄔驚雷說，醫藥領域的商業賄賂是系統性的問題，上海作為省級試點城市，正在采取綜合措施改變這個現象。“藥品招標采購體系是防范商業賄賂的重要關鍵點，從體系改革入手可以切斷藥品和醫療單位或者是醫務人員利益聯系。” 鄔驚雷介紹，上海從2015年開始，實行在質量保證前提下量價掛鉤、招采合一體系，2015年至今對十多種藥品進行招標采購試點，“試點下來效果比較好，十多種藥品平均價格降幅在63%，既考慮生產企業和流通領域成本以及應該有的利潤，同時也在確保藥品質量的前提下使得藥品價格大幅下降。這種下降過程也擠出了商業流通環節水分”。

醫生回扣事件曝光后，不少專業人士指出，對公立醫療機構進行補償，還公立醫院公益性質是減少回扣和其他腐敗的辦法之一。對此，鄔驚雷說，上海這幾年采取公立醫院補償機制的措施，特別是2016年以來，主要是通過公立醫院綜合預算管理以及全面落實政府對公立醫院投入責任，上海市政府這一塊的力度很大。“現在公立醫院基建項目、大型設備采購、離退休人員工資保障這些都是政府投入的，大家可以注意到上海市這方面做得非常好，補償機制要做到位。”

對于醫護人員的收入，上海也建立了有衛生行業特點的薪酬制度。“社區來已經開始做了，效果非常好，上海分級診療工作有基礎，做得更加扎實。二三級公立醫院基礎性工作已經做得差不多了，明年能夠推進。我們希望醫務人員收入還要跟工作質量、病人滿意度、醫德醫風指標掛鉤，這樣才能夠徹底切斷醫務人員收入跟醫療收入掛鉤的局面。”鄔驚雷說，“總體來講，就是招標采購上建立科學制度，其他配套制度肯相互補充、推進，上海這方面已經起步，已經做了比較有益嘗試，接下來要往前推進，把工作做得更加扎實。”

2017年，中國醫改是否會因醫生回扣事件向前邁進一大步，值得我們期待。