出血性腦卒中患者行機械通氣并發呼吸機相關性肺炎臨床分析

鄧秀東

（大竹縣人民醫院，四川達州635100）

出血性腦卒中患者行機械通氣并發呼吸機相關性肺炎臨床分析

鄧秀東

（大竹縣人民醫院，四川達州635100）

目的探討出血性腦卒中患者氣管切開行機械通氣并發呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床病原學特點、治療及預防。方法回顧性分析該院重癥監護病房2013年6月至2016年5月收治的153例氣管切開行機械通氣患者的臨床資料，并對并發VAP的相關因素進行分析。結果153例氣管切開機械通氣中并發VAP 72例，其中各類細菌混合感染者9例，占12.5%；單一細菌63例，占87.5%。VAP致病菌以革蘭陰性菌為主，占68.1%；藥敏試驗顯示，32例患者為多重耐藥菌，治愈或好轉61例，死亡11例，病死率為15.3%。結論VAP是由革蘭陰性菌為主的混合細菌感染導致，在采取經驗性抗菌治療前，留取呼吸道分泌物標本，盡早明確培養結果，及時調整抗感染治療方案，可明顯改善預后。

肺炎，呼吸機相關性； 重癥監護并反； 腦出血； 卒中

呼吸機相關性肺炎（VAP）是重癥監護病房（ICU）常見病及多發病，是使用呼吸機48 h后發生的醫院內感染式的肺炎，VAP是機械通氣過程中常見且嚴重的并發癥之一[1]，VAP已成為重癥醫學領域關注的重點問題之一[2]，有研究顯示，VAP會導致患者呼吸機使用時間延長，住院時間增加，并發癥增加，住院成本增加，病死率升高[1]。探討出血性腦卒中氣管切開行機械通氣并發VAP臨床病原學特點，有助于臨床醫生及時合理使用抗菌藥物，有利于改善患者預后[3]，本研究對醫院ICU收治的出血性腦卒中氣管切開行機械通氣并發VAP患者的微生物特點進行回顧性分析，掌握VAP患者感染病原菌的分布及耐藥性，有針對性地預防、診斷，為合理科學地選用抗生素提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院ICU 2013年6月至2016年5月收治的出血性腦卒中氣管切開行機械通氣患者153例作為研究對象。納入與排除標準：年齡40～75歲中老年人；腦卒中有CT影像學支持，診斷明確；無艾滋病、系統紅斑狼瘡等免疫系統疾病；氣管切開行機械通氣時間大于3 d；VAP診斷明確；無腦疝形成；排除死于中樞疾病的病例；排除患者家屬因認為治療價值不大而自動出院者。

1.1.2 VAP的診斷標準 對VAP患者的診斷通常需要對患者病史、臨床體檢、胸部平片等進行全面評估，來確定患者是否有肺實質的損傷，以及其他相關的并發癥，如胸膜炎、肺空洞等。

1.2 方法 統計出血性腦卒中氣管切開行機械通氣患者VAP的發生率；革蘭陽性菌、革蘭陽性菌、細菌、混合細菌發生比例；是否耐藥；并對預防治療措施進行分析。

2 結 果

153例氣管切開行機械通氣患者中并發VAP 72例，占47.1%，其中各類細菌（埃希氏菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷伯氏菌等）混合感染者9例，占12.5%；單一細菌63例，占87.5%。VAP致病菌以革蘭陰性菌為主，占68.1%，依次為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；藥敏試驗顯示32例患者為多重耐藥菌，占比達到44.4%，治愈或好轉61例，死亡11例，病死率為15.3%，死亡者全部為多重耐藥菌，見表1、2。

表2 出血性腦卒并發VAP患者菌株特點

3 討 論

本研究結果提示，本院出血性腦卒中氣管切開機械通氣患者發生VAP的臨床病原學特點是以革蘭陰性菌為主的細菌感染，其中44.4%為多重耐藥菌，革蘭陽性菌大多數對抗生素較敏感，常見細菌分別為大腸埃希菌，鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌，多重耐藥菌又以大腸埃希菌及曼不動桿菌為主。單一病種下發生VAP而導致死亡仍高達15.3%（15/72），醫院內感染最主要的仍為鮑曼不動桿菌，是條件致病菌，在醫院環境中廣泛存在且存活時間較長，由于其對多種藥物存在天然耐藥性，其引起肺部感染日益嚴重，已引起國內外學者的廣泛關注[4]。因此針對氣管切開行機械通氣患者，要采取呼吸機集束干預策略，盡可能降低VAP的發生，這些措施包括如床頭抬高、密閉式吸痰、留置胃管、預防胃潰瘍、進食后2 h減壓防止反流誤吸、呼吸機導管污染及時更換、正確的手衛生、預防深靜脈血栓、口腔護理等措施預防細菌定植等。而人工氣道的集束化管理是預防VAP的關鍵[5]，一旦發生感染，盡早確診VAP，及時治療是關鍵[6]，需根據VAP的病原學特點采取經驗性抗菌治療，使用抗生素前，留取呼吸道分泌物標本，及早明確培養結果，及時調整抗感染治療方案，可明顯改善預后。感染較重，痰液較多，痰栓形成者，盡早使用纖支鏡吸痰，肺泡灌洗治療，必要時可行俯臥位通氣等，另外患者的免疫調節、營養治療也尤為重要，對預后的影響較大。

耐藥菌的種類繁多且變化多樣，抗菌藥物的濫用造成耐藥菌株不斷增長已成為全球性的醫療難題[7]。抗感染治療是治療VAP的關鍵環節，引起VAP的病原菌較多，病原菌的構成和耐藥菌的耐藥性不斷變化，可因不同地區、不同醫院，抗菌藥物的使用而各異[8]，本研究對本院出血性腦卒中氣管切開行機械通氣合并VAP的治療提供了有力依據，對于合理用藥，減少耐藥菌及其醫院感染傳播有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.045

：B

：1009-5519（2016）24-3857-02

2016-07-27）