不同麻醉方式及鎮痛方法在陰式全子宮切除術中的應用

盧 韋，宋云強，陶 柳，孫洪玉，溫小英（貴州航天醫院：.婦科；.麻醉科，貴州遵義563003）

不同麻醉方式及鎮痛方法在陰式全子宮切除術中的應用

盧 韋1，宋云強2，陶 柳1，孫洪玉1，溫小英1
（貴州航天醫院：1.婦科；2.麻醉科，貴州遵義563003）

目的對比分析不同麻醉方式和鎮痛方法應用于陰式全子宮切除術患者的臨床效果。方法選取該院2014年2月至2015年9月收治的需行陰式全子宮切除術患者96例，并將其隨機分為觀察組和對照組，各48例。觀察組予以腰-硬聯合麻醉及布托啡諾聯合曲馬多鎮痛，對照組予以硬膜外麻醉及曲馬多鎮痛，比較兩組治療后麻醉情況和視覺模擬評分（VAS）。結果觀察組患者達T6阻滯時間、硬膜外局麻藥用量、感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間和痛覺恢復時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者術后3、6、12、24、48 h VAS平均得分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論腰-硬聯合麻醉及布托啡諾聯合曲馬多鎮痛臨床效果較好，適合臨床推廣應用。

麻醉/方法； 麻醉，硬膜外； 腰骶部； 酰胺類； 曲馬朵； 子宮切除術

臨床子宮切除術有很多種形式，其中陰式全子宮切除術優勢相對較多，包括手術時間較短、無瘢痕、恢復較快等。臨床麻醉方法大多選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，而諸多研究顯示，硬膜外麻醉存在阻滯不完善、會陰部肌肉松弛效果不好等嚴重問題，且全身麻醉費用相對較高，很多患者家庭難以承受[1-2]。子宮切除術對麻醉要求較高，骸部阻滯是麻醉成功的重要環節，骸部阻滯成功后，能夠保持盆腔肌肉松弛狀態及與子宮相關聯韌帶完好，便于手術的治療。腰硬聯合麻醉技術兼備腰麻和硬膜外麻醉的雙重優點，能夠快速且深入地進行骸部阻滯，已被婦產科手術所認可[3-4]。另外，布托啡諾聯合曲馬多進行術后鎮痛是本院經長期研究總結而確定其具有較好的效果。本文就不同麻醉方式及鎮痛方法在陰式全子宮切除中的應用效果進行對比研究，以期為臨床提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年2月至2015年9月收治的96例需行陰式全子宮切除術患者隨機分為觀察組和對照組，各48例。觀察組予以腰-硬聯合麻醉及布托啡諾聯合曲馬多鎮痛，對照組予以硬膜外麻醉及曲馬多鎮痛。觀察組患者年齡49～67歲，平均（58.0±9.0）歲；身高151～168 cm，平均（160.0±8.0）cm；體質量42～59 kg，平均（51.0±8.0）kg。對照組患者年齡50～70歲，平均（60.0± 10.0）歲；身高154～167cm，平均（161.0±6.0）cm；體質量43～63 kg，平均（53.0±10.0）kg。兩組患者年齡、身高、體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經患者本人及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）觀察組：予以腰-硬聯合麻醉，手術前1 h予以地西泮10 mg口服，進入手術室后首先建立靜脈通道，患者取右側臥位，于L2～3行硬膜外穿刺，取腰穿針插入，待流出腦脊液后予以2 mL 0.75%丁哌卡因和1 mL 10%葡萄糖溶液行蛛網膜下腔麻醉，再向頭側置入3 cm硬膜外導管。然后患者取平臥位，調節麻醉平面

至T8，若麻醉效果不滿意，再經硬膜外導管追加局部麻醉藥；術后予以布托啡諾聯合曲馬多進行鎮痛，安置一次性鎮痛泵，4 mg布托啡諾聯合500 mg曲馬多稀釋于0.9%氯化鈉溶液中至100 mL，泵速2 mL/h，觀察病情并記錄。（2）對照組：予以硬膜外麻醉，手術前1 h予以地西泮10 mg口服，進入手術室后首先建立靜脈通道，患者取右側臥位，于L2～3行硬膜外穿刺，檢查是否誤入蛛網膜下腔，確認順利后，向頭側置入3 cm硬膜外導管，予以4 mL 1.72%碳酸利多卡因試驗，5 min后未出現蛛網膜下腔阻滯征，按需要追加10 mL 3%氯普魯卡因，5 min后予以針刺法測定阻滯范圍，于術后予以曲馬多1 000 mg稀釋于0.9%氯化鈉溶液中至100 mL，泵速2 mL/h，觀察病情并記錄[5]。

1.2.2 觀察指標 比較兩組治療后麻醉情況和疼痛評分，其中疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）[6]，無疼痛感為0分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分，強烈10分。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者達T6阻滯時間、硬膜外局部麻醉藥用量、感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間和痛覺恢復時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n T6阻滯時間（min）硬膜外局部麻醉藥用量（mL）感覺阻滯起效時間（s）阻滯完善時間（min）痛覺恢復時間（min）觀察組對照組48 48 t P --4.8±0.7 15.2±1.9 35.585＜0.05 4.3±0.4 21.1±3.3 35.015＜0.05 39.3±11.8 275.0±62.3 25.754＜0.05 10.5±3.9 24.5±7.0 72.105＜0.05 125.5±27.8 167.4±32.6 6.776＜0.05

2.2 兩組患者術后VAS比較 觀察組患者術后3、6、12、24、48 h的VAS平均分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后VAS比較（±s，分）

表2 兩組術后VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組n 術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h 48 48 t P --0.42±0.13 0.86±0.42 6.934＜0.05 0.32±0.11 0.99±0.23 18.207＜0.05 0.48±0.20 1.49±0.70 9.612＜0.05 0.30±0.10 1.50±0.65 12.642＜0.05 0.23±0.09 0.68±0.21 13.646＜0.05

3 討 論

子宮全切除術是婦科常見的手術。對于全子宮切除的患者，提高治療效果，減少并發癥，不影響盆底功能，是患者最希望看到的結果[7-8]。尤其是保持盆底功能最為重要，女性盆底主要有尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸等，由盆底韌帶，肌肉，筋膜等相互協調，共同維持盆底功能，如果造成盆底損傷會出現大小便失禁，陰道脫垂并且影響性生活[9-10]。傳統進行經陰道切除為非脫垂子宮的經產婦，子宮大小是經陰道切除的絕對限制因素[11]。改良陰式子宮全切除術對于子宮大小沒有要求，可以聯合子宮切碎等方法，減小子宮體積后經陰道切除[12]。改良術式直接切斷子宮韌帶，傳統術式為夾斷后結扎，改良后有效縮短手術時間和手術操作過程，擴大手術視野，能夠有效地暴露子宮周圍血管，減少術中出血和提高手術安全性[13-14]。改良術式縫合陰道黏膜時，采用半荷包縫合法，縮短陰道黏膜面積，避免陰道縮短或脫出產生息肉，保持盆腔底硬度和堅韌性能[15]。

子宮切除術以盆腔深部和陰道操作為特點，需要肌肉松弛度和術后鎮痛雙重完善，麻醉平面需達到T6-S4，要求麻醉過程中阻滯超過15對脊神經[16]，以保證手術的順利進行和預后。據數據調查發現，由于硬膜外麻醉需要阻滯脊神經根而達到麻醉效果，其失敗率高達10%[17-18]。近年來，腰-硬麻醉技術已廣泛應用于臨床，其應用于下腹部手術具有作用快、操作兼備、神經阻滯完善、肌肉松弛效果好、鎮痛效果好、局部麻醉藥用量少等優勢。布托啡諾屬于人工合成阿片受體激動-拮抗藥，注射后3～5 min起效，術后應用能夠顯著降低患者血清中的5-羥色胺、P物質和腎上腺素水平[19]。布托啡諾和曲馬多單獨使用均存在一定不良反應，選擇2種藥物聯合使用能夠減少藥物和劑量相關的不良反應[20]。從上述結果可以看出，觀察組達T6阻滯時間、硬膜外局麻藥用量、感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間和痛覺恢復時間均少于對照組，且術后3、6、12、24、48 h VAS平均分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組在各方面均具有明顯優勢。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉及布托啡諾聯合曲馬多鎮痛臨床效果較好，適合臨床廣泛推廣應用。

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