麻醉胃鏡的危險因素及防范措施

馮 軼，陳 琛，冉權芳，饒正偉，馮 剛

（遵義市播州區人民醫院：1.消化內科；2.麻醉科，貴州563100）

麻醉胃鏡的危險因素及防范措施

馮 軼1，陳 琛1，冉權芳2，饒正偉1，馮 剛1

（遵義市播州區人民醫院：1.消化內科；2.麻醉科，貴州563100）

目的通過分析總結麻醉胃鏡的危險因素及采取的有效防范措施，為臨床提供預防此類危險發生的方法及對策，從而減少或避免醫療差錯、糾紛及醫療事故的發生，確保醫療安全。方法選取2009年3月17日至2016年6月30日在該院接受麻醉胃鏡的患者14 160例作為研究對象，回顧性分析麻醉胃鏡檢查或治療中發生的危險因素、處理措施及效果。結果該組患者發生的危險因素主要包括（1）護理因素：靜脈滴注部位滲漏102例，輸液針脫落并出血48例；咬壞胃鏡4例；墜床摔傷2例。（2）麻醉因素：呼吸抑制628例。（3）胃鏡操作醫生因素：嗆咳392例，咽喉部損傷48例，誤入氣管23例，胃底部損傷18例，腹腔積氣2例。（4）綜合因素：低血糖24例，心率過速18例，心率減慢9例，心律失常6例，血壓下降9例，下頜關節脫位4例，清醒延遲12例，上述病例經積極采取相應處理后，除1例轉重癥醫學科外，其余病例順利完成診療。（5）不確定因素：術后2 h駕駛車輛發生交通事故2例。結論麻醉胃鏡因素與患者的一般情況、麻醉管理及胃鏡操作醫生有關，全面護理配合、完善的術前準備、嚴格的麻醉管理、胃鏡操作者技巧、認真的工作態度是順利完成麻醉胃鏡的有力保障，認真落實每一操作環節是防范此類危險因素發生的關鍵。

胃鏡； 胃鏡檢查； 麻醉； 消化系統疾??； 危險因素

麻醉胃鏡診療是患者在麻醉狀態下進行的胃鏡介入檢查或治療，隨著患者對醫療服務要求的不斷提高，對消化內鏡診療的舒適要求也日益增加，常規胃鏡診療過程中不同程度的痛苦及不適感導致其不易被大多數患者接受。自2009年3月本院開展麻醉胃鏡診療技術以來，選擇麻醉胃鏡的診療患者從2009年的89.3%上升至2015年的97.3%，隨著麻醉胃鏡臨床病例的增加，諸多危險因素逐漸暴露出來，如不及時發現及處理，輕者導致醫患糾紛，重者危及患者生命安全。本文對本院14160例麻醉胃鏡出現的危險因素進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月17日至2016年6月30日在本院接受麻醉胃鏡的患者14 160例作為研究對象，年齡2～90歲，平均40.5歲；檢查胃鏡13 182例，男5 967例，女7 215例；檢查胃鏡+治療胃鏡114例，男63例，女51例；治療胃鏡864例，男274例，女590例。

1.2 方法 回顧性分析14 160例麻醉胃鏡檢查或治療中發生的危險因素、處理措施及效果，為臨床提供預防此類危險發生的方法及對策，從而減少或避免醫療差錯、糾紛及醫療事故的發生，確保醫療安全。

2 結 果

本組14 160例患者發生如下危險：（1）與護理有關。靜脈滴注部位滲漏102例，其中69例發生在建立靜脈通道的當時（53例為老年患者，16例為小兒），33例發生在診療中；輸液針脫落并出血48例；口咬脫落69例（4例將胃鏡咬壞）；診療床床擋未固定到位13例，墜床摔傷前額2例。（2）與麻醉有關。呼吸抑制628例，呼吸停止12例，2例操作結束后發生痰窒息而缺氧，1例因嚴重缺氧轉重癥醫學科治療，病情穩定后轉入普通病房康復出院。（3）與胃鏡操作醫生有關。嗆咳392例，咽喉部損傷48例（術中出血13例，術后2～3 d復診訴咽喉部疼痛），誤入氣管23例，胃底部損傷18例，腹腔積氣2例。（4）綜合因素。低血糖24例，心率過速18例，心率減慢9例，心律失常6例，血壓下降9例，下頜關節脫位4例，清醒延遲12例，上述病例經積極采取相應處理后，除1例轉重癥醫學科外，其余病例順利完成診療；（5）不確定因素：術后2 h駕駛車輛發生交通事故2例。

3 討 論

常規胃鏡診療術由于咽喉部刺激、胃腸管的牽拉可導致患者血壓升高、呼吸紊亂、腦卒中、心律失常、心臟驟停、心肌梗死等嚴重并發癥發生而危及生命[1]，靜脈麻醉下胃鏡診療消除了患者緊張、恐懼、躁動等因素，有利于操作的成功性及診療的準確性[2]，因而越來越受到較多患者的選擇及臨床重視，但麻醉胃鏡診療術存在許多潛在的風險，如未及時發現及處理，可導致不良醫療事件發生。

3.1 護理風險及對策 （1）靜脈滴注部位滲漏，脫落、出血：可能與老年患者血管比較脆，小兒患者血管比較細小，彈性差、患者靜脈滴注肢體無意識移動、體位改變及穿刺技術、部位有關，選擇彈性好、暴露明顯、無炎癥、瘢痕、易固定的大靜脈作為靜脈注射部位，并妥善固定，保證靜脈滴注通暢；出血主要因拔除輸液后按壓時間過短有關，應常規按壓2～5 min，并注意觀察穿刺部位，避免遲發性出血及血腫形成，本組3例患者發生穿刺部位出血時未及時發現而污染衣服。（2）口咬吐出是最為常見，主要因為在麻醉時患者神志處于半睡眠狀態或在診療中因診療刺激患者突然清醒；診療前脫落導致無法進鏡，需完全麻醉并托起下頜后才能將口咬固定口中，診療中脫落容易咬壞鏡身，如懷疑咬壞胃鏡，及時測漏，送維修處理。（3）墜床、摔傷主要是因床檔未固定到位，未系安全帶，患者半清醒后無安全意識所致，認真固定床檔、系好安全帶可防止墜床的發生，本組有13例床擋未固定到位，9例在推注丙泊酚過程中患者肢體松弛后將床擋碰落掉，4例在診療過程中刺激患者突然清醒后將床擋碰落掉，這可能與床檔未固定到位及在推車過程中將床檔與固定點脫離有關，大部分患者在清醒早期，處于興奮狀態，護理人員應守護患者身旁，以防止意外的發生；對躁動及步態不穩的患者要多加照看，下床時注意動作要緩慢，試探性走路，防止撞傷、摔傷等意外發生，完全清醒經評估安全后送交家屬或陪護人員，并告知不能開車、從事高風險操作，以及術后當天飲食情況。

3.2 麻醉管理風險及對策 呼吸抑制在麻醉胃鏡診療中最易發生，主要表現為呼吸減慢、微弱、停止、面色發紺、脈搏血氧飽和度進行性下降等，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感，脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下降，診療中操作醫生應密切觀察黏膜的色澤并及時處理，從本組發生的4例嚴重缺氧病例（2例為老年體弱患者），作者觀察到黏膜發紺后3～6 s才出現監護儀的血氧飽和度下降、報警。本組患者中有628例出現呼吸抑制，≥65歲304例，60～＜65歲96例，＜60歲228例；514例為一過性。主要是開始推藥的過程中或推藥結束時，經托起下頜保持呼吸道通暢，加大吸氧濃度后恢復正常，102例在上述基礎上加用面罩氣囊輔助呼吸恢復正常，12例經氣管插管呼吸機輔助呼吸后完成診療，主要因為鏡下介入治療耗時長，靜脈反復用藥及老年患者對藥物敏感、代謝慢及藥物推注速度過快等有關。肥胖患者使用重力法有助于判斷麻醉深度，降低呼吸抑制、血壓下降等麻醉并發癥的發生率[3]。丙泊酚與芬太尼二者聯合應用，優勢互補，起到協同作用，同時可以減少丙泊酚用量，從而可以降低呼吸抑制的發生率。兒童患者選用丙泊酚聯合芬太尼也較為安全[4-6]，老年人使用對血流動力學影響較小的依托咪酯，于給予芬太尼1.5～2.0 min后應用，以預防肌震顫，內鏡面罩給氧具有更好的安全性[4，7]。對于嚴重肝病患者，尤其肝功能嚴重受損的患者，應注意密切監護[8-10]，診療時間長或操作刺激較強，根據患者體征如：呼吸加深、心率加快、甚至體動等，可靜脈追加依托咪酯，診療過程中應維持良好的麻醉深度，以確保患者無知覺和體動，直至檢查結束。

3.3 胃鏡操作醫生的風險及對策 （1）咽喉部及氣道刺激：進鏡時過快、手法粗暴、麻醉偏淺，口咽部暴露不充分可刺激咽喉部或聲門，造成嗆咳、誤吸，或嚴重的喉痙攣，加之臨床醫生對于患者合并呼吸道感染未引起重視。本組嗆咳392例，單純性嗆咳65例，36例術后攝片證實為肺炎，41例為急性支氣管炎，27例為慢性阻塞性肺疾病，23例為誤入氣管引起。術前應仔細詢問有無咳嗽咳痰及受涼病史，術中高度注意痰窒息。肥胖、頸短的患者將頭后仰，向前輕托患者下頜，使咽喉與食道入口呈一直線，可防止舌根后墜，同時為操作者提供較為寬松的操作空間，充分暴露視野，插入時在直視下經過懸雍垂后懸空進鏡到達食管入口處后稍貼咽后壁進鏡，動作輕柔是防止嗆咳和誤吸的關鍵；此外喉痙攣也可能是麻醉深度不夠，追加丙泊酚或依托咪酯鎮靜達到Ramsay 3～4級后進鏡，遵循循腔進鏡，勻速進、退鏡，反復注氣、吸氣，仔細觀察的原則；如出現咽反射嚴重、嗆咳、喉痙攣或痰鳴音，血氧飽和度下降，應及時退鏡清理胃、食管內的反流物、咽喉部及口腔分泌物及痰液，操作過程中，護理人員應特別注意保證靜脈通路通暢，配合麻醉醫師觀察患者呼吸頻率、節律、血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、神志情況；（2）咽喉部、胃腸黏膜損傷：本組咽喉部損傷48例，胃底部損傷18例（見圖1a～d）。較為嚴重3例，表現為黏膜及肌層撕裂、出血，2例經鈦鋏夾閉后康復出院，主要是因為胃底部作為鏡身轉折及支撐點，當球部至降部嚴重變形時鏡身無法進入降部而加大送鏡力度所致，也可因視野不清倒鏡旋轉觀察胃底時胃鏡插入端損傷，鈦夾或軟組織夾夾閉創面是防止出血、穿孔的有力措施；（3）腹腔積氣主要因潰瘍合并穿孔過度充氣導致氣體經穿孔部位進入腹腔，嚴重者導致呼吸、循環障礙危及患者生命，立即穿刺抽氣減壓減少對呼吸、循環的不良影響，及時請胃腸外科會診。

圖1 胃鏡結果

3.4 綜合因素及對策 （1）低血糖、低血壓：本組患者中有24例發生低血糖，其中6例發生在術中，18例發生在術后，患者主要表現為大汗淋漓，面色蒼白，診療結束神志已清醒者有心悸、頭暈，乏力、站立不穩等表現，檢測末梢血糖均低于正常值，可能與患者診療前禁食時間長有關，尤其是腸道準備后行胃鏡、腸鏡檢查的患者最易發生，立即靜脈滴注50%、10%葡萄糖注射液糾正低血糖，低血壓主要發生在檢查結束后患者坐位休息時發生，立即予以臥床及膠體溶液補充血容量糾正低血壓；（2）清醒延遲、窒息：診療結束后應密切觀察直至患者清醒，本組清醒延遲12例，其中6例為嚴重缺氧（4例為老年體弱患者，1例為青壯年因呼吸抑制未及時發現，1例發生痰窒息），1例因嚴重缺氧轉重癥醫學科，4例為嚴重肝功能損害，2例并發低血糖，且診療時間長，用藥過多造成藥物的蓄積，延緩患者的清醒時間；（3）心血管事件：本組病例心率過速18例，心率減慢9例，心律失常6例，血壓下降9例，主要與患者基礎疾病、治療內鏡刺激、操作時間長及過量注氣有關，如遇嚴重心律失常應及時請心內科醫生協助治療；（4）下頜關節脫位4例，主要是麻醉后下頜關節松弛，將兩下頜下壓、后推即可復位。

麻醉胃鏡可能隨著診療病例數的增加，許多不可預知的風險逐一暴露出來，需在今后的臨床工作中不斷總結，本院病例中出現的危險因素主要與護理人員、麻醉醫師的臨床經驗、工作態度、胃鏡操作醫生技能的熟練程度有著很大的關系。在保證診療質量的前提下應采取操作最少、時間最短的原則順利完成診療，尤其是特殊患者，如明確困難氣道的患者，即張口障礙、頸頜活動受限、強直性脊柱炎、顳頜關節炎、嚴重的神經系統疾病者（腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等），有藥物濫用史、年齡過大或過小、病態肥胖、嚴重的肝病更應特別注意。因此，全面護理配合、完善的術前準備、嚴格的麻醉管理、胃鏡操作者技巧、認真的工作態度是順利完成麻醉胃鏡有力保障，認真落實每一操作環節，不僅能減少或避免醫療差錯、糾紛及醫療事故的發生，還有利于減少患者的麻醉藥物用量，縮短麻醉時間，更重要的是可以降低麻醉胃鏡診療風險。

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