重癥醫學科2 613株下呼吸道感染病原體分布及耐藥性

張秀紅，李 朗，董 亮，耿先龍

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023)

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重癥醫學科2 613株下呼吸道感染病原體分布及耐藥性

張秀紅，李 朗，董 亮，耿先龍

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023)

目的 了解重癥醫學科(ICU)下呼吸道感染病原體分布及耐藥性，為臨床經驗性治療提供參考。方法對2011—2015年某院ICU下呼吸道標本分離的2 613 株病原體進行統計及藥敏分析。結果2 613株病原體中革蘭陰性菌2 308株(88.33%)，革蘭陽性菌236株(9.03%)，真菌69株(2.64%)。居前5位的病原體依次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及黏質沙雷菌，分別占33.64%、16.42%、15.19%、7.35%和4.90%。鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物耐藥率>75.00%，其中對亞胺培南耐藥率為80.32%；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及黏質沙雷菌對亞胺培南耐藥率為16.08%～34.38%，對阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率<30.00%。革蘭陽性菌對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對苯唑西林耐藥率分別為81.77%和100.00%。結論ICU下呼吸道感染分離的病原體以革蘭陰性菌為主，其中非發酵菌分離率居首位。大多數細菌耐藥現象嚴重，臨床應參照藥敏結果合理選用抗菌藥物。

重癥醫學科； 下呼吸道感染； 病原菌； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(12)：917-920]

重癥醫學科(intensive care unit，ICU)收治的患者病情危重，大多需要進行氣管插管或氣管切開機械通氣，增加了下呼吸道感染的風險。據統計，ICU醫院感染發病率是普通科室的5～10倍[1]，且主要為下呼吸道感染[2-4]。隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株不斷出現，ICU下呼吸道感染的治療面臨嚴峻挑戰。不同地區、醫院，以及同一醫院不同科室、不同時期下呼吸道感染的監測結果均可能存在差異。本研究回顧性分析無錫市人民醫院2011—2015年ICU下呼吸道感染病原體分布及耐藥性，旨在為臨床經驗治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年1月1日—2015年12月31日ICU患者送檢的下呼吸道標本(痰、肺泡灌洗液)，按首次分離株進行統計，剔除同一患者同一部位分離的重復菌株。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗 各種臨床標本按照《全國臨床檢驗操作規程》(第四版)進行分離培養，采用VITEK 2全自動微生物鑒定儀及藥敏分析儀進行細菌鑒定和藥敏分析，頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴散(K-B)法進行分析。藥敏結果按照2013年版美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準判讀。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923及糞腸球菌ATCC 29212，均購自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

1.4 統計分析 應用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統計處理。

2 結果

2.1 一般資料 3 486 份ICU下呼吸道標本分離病原體2 613 株，陽性率為74.96%。2 380例患者標本培養陽性，年齡15～108歲，平均(68.60±16.10)歲，其中≥60歲者1 912例(80.34%)。

2.2 病原體分布 2 613株病原體中革蘭陰性菌2 308株(88.33%)，革蘭陽性菌236株(9.03%)，真菌69株(2.64%)。居前5位的病原體依次是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及黏質沙雷菌，分別占33.64%、16.42%、15.19%、7.35%和4.90%，見表1。

表1 ICU患者下呼吸道標本病原體分布及構成

Table 1 Distribution and constituent of pathogens from LRT specimens of ICU patients

病原體株數構成比(%)革蘭陰性菌230888.33 鮑曼不動桿菌87933.64 銅綠假單胞菌42916.42 肺炎克雷伯菌39715.19 黏質沙雷菌1284.90 奇異變形桿菌793.02 大腸埃希菌853.25 產氣腸桿菌762.91 洋蔥伯克霍爾德菌722.76 嗜麥芽窄食單胞菌411.57 熒光假單胞菌341.30 其他革蘭陰性菌883.37革蘭陽性菌2369.03 金黃色葡萄球菌1927.35 溶血葡萄球菌120.46 糞腸球菌90.34 屎腸球菌80.31 其他革蘭陽性菌150.57真菌692.64 白假絲酵母菌562.14 克柔假絲酵母菌80.31 光滑球擬酵母菌50.19合計2613100.00

2.3 病原體耐藥情況 鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物耐藥率>75.00%，其中對亞胺培南耐藥率為80.32%；銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及黏質沙雷菌對亞胺培南耐藥率為16.08%～34.38%，對阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率<30.00%。革蘭陽性菌對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對苯唑西林耐藥率分別為81.77%和100.00%。見表2～3。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

-：表示天然耐藥；/：未檢測

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

-：表示天然耐藥；/：未檢測

3 討論

氣管插管或氣管切開等侵入性操作破壞了ICU患者呼吸道屏障，使定植于口咽部或外源性的病原菌直接進入氣管及肺組織，容易引起下呼吸道感染。調查結果顯示，2011—2015年ICU下呼吸道感染以60歲及以上老年人居多，可能與該年齡段患者多伴有基礎疾病且自身免疫力低下易發生細菌感染與定植有關。

ICU下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性菌為主，與國內相關報道[5-8]一致。鮑曼不動桿菌分離率居首位，占33.64%，與該院2010、2011年ICU病原菌監測結果(34.90%、26.90%)[9]相近。ICU環境中鮑曼不動桿菌定植率較高、患者呼吸機使用率高、碳青霉烯類藥物的廣泛使用[10-11]，可能是鮑曼不動桿菌在ICU患者下呼吸道感染中分離率高的原因。另外，文獻[12-13]報道，有基礎疾病的中高齡患者是鮑曼不動桿菌感染的高危人群。鮑曼不動桿菌對大多數藥敏測試藥物高度耐藥，其中對亞胺培南耐藥率為80.32%；但對阿米卡星、頭孢哌酮/ 舒巴坦耐藥率僅6.71%和33.33%，兩種藥可作為鮑曼不動桿菌的經驗用藥。由于阿米卡星存在耳毒性、腎毒性及神經肌肉阻滯作用，臨床需嚴格掌握應用指征。銅綠假單胞菌對大多數抗菌藥物保持了較好的敏感性，對阿米卡星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星及妥布霉素耐藥率為8.16%～33.57%。

本次調查中產超廣譜β -內酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌檢出率為40.81%，該菌對氨芐西林天然耐藥，對頭孢唑林、頭孢呋辛、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松耐藥率為58.44%～100.00%；但對阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因和妥布霉素有較高的敏感性，耐藥率<30.00%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率為14.61%，低于2011年中國CHINET呼吸道ICU患者分離株的數據(23.60%)[14]，可能與監測時段、收治病種及亞胺培南在ICU的使用頻度等不同有一定關系。黏質沙雷菌為腸桿菌科沙雷菌屬，是條件致病菌，ICU患者大多機體抵抗力降低，故易引起感染。該菌對多數抗菌藥物耐藥率低于肺炎克雷伯菌，但對亞胺培南耐藥率(34.38%)高于肺炎克雷伯菌。黏質沙雷菌對碳青霉烯類藥物耐藥的機制復雜，膜孔蛋白基因OprD2缺失以及外排泵出機制存在是其重要的耐藥機制[15]。

主要革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌(7.35%)、溶血葡萄球菌(0.46%)及糞腸球菌(0.34%)，均未檢測出耐萬古霉素、利奈唑胺菌株。金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對苯唑西林耐藥率分別為81.77%和100.00%，高于相關文獻[6]報道的42.86%～61.22%及86.96%～91.67%。金黃色葡萄球菌對多數藥物耐藥率>60.00%，而對呋喃妥因、利福平、復方磺胺甲口惡唑耐藥率為0.52%～25.00%，可能與ICU基本不使用上述藥物有關。糞腸球菌除對四環素、紅霉素的耐藥率為66.67%外，對其余藥物耐藥率均<23.00%，但由于樣本量小，對總體數據缺乏足夠的代表性。

ICU下呼吸感染真菌分離率為2.64%，其中白假絲酵母菌占2.14%。白假絲酵母菌是人體口腔和呼吸道黏膜的正常菌群之一，痰培養陽性可信度有限，臨床醫生應結合患者癥狀、體征及實驗室檢查以區分痰培養陽性是污染、定植還是感染。

綜上所述，2011—2015年ICU下呼吸道感染患者分離的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中非發酵菌屬分離率居首位。不同菌種對抗菌藥物耐藥率不盡相同，大多數細菌耐藥現象嚴重，臨床應參照藥敏結果合理選用抗菌藥物。

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(本文編輯：左雙燕)

Distribution and antimicrobial resistance of 2 613 pathogens causing lower respiratory tract infection in intensive care unit

ZHANGXiu-hong,LILang,DONGLiang,GENGXian-long

(WuxiPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China)

Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance of pathogens causing lower respiratory tract (LRT) infection in an intensive care unit(ICU), and provide reference for empiric therapy.Methods 2 613 pathogenic strains isolated from LRT of patients in an ICU in 2011-2015 were performed statistic and antimicrobial susceptibility analysis.Results Of 2 613 strains, 2 308(88.33%) were gram-negative bacteria，236(9.03%) were gram-positive bacteria, and 69(2.64%) were fungi. The top 5 pathogens wereAcinetobacterbaumannii,Pseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae,Staphylococcusaureus, andSerratiamarcescens, accounting for 33.64%，16.42%，15.19%，7.35%, and 4.90% respectively. Resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito most antimicrobial agents were>75.00%，resistance rate to imipenem was 80.32%；resistance rates ofPseudomonasaeruginosa,Klebsiellapneumoniae, andSerratiamarcescensto imipenem were 16.08%-34.38%, to amikacin, cefepime, and piperacillin/ tazobactam were all<30.00%. Susceptibility of gram-positive bacteria to vancomycin and linezolid were both 100.00%. Resistance rates ofStaphylococcusaureusandStaphylococcusheamolyticusto oxacillin were 81.77% and 100.00% respectively.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from LRT in ICU patients, and non-fermentative bacteria ranked the first. Antimicrobial resistance are serious for most pathogens, antimicrobial agents should be chosen rationally according to antimicrobial susceptibility testing results.

intensive care unit; lower respiratory tract infection; pathogen; drug resistance, microbial; rational antimicrobial use

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.005

2016-05-27

國家自然科學基金(81400054)；江蘇省自然科學基金(BK20140122)；無錫市科技發展基金(CSE31N1503 )

張秀紅(1976-)，女(漢族)，安徽省安慶市人，副主任藥師,主要從事臨床藥學研究。

董亮 E-mail: 38395234@qq.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0917-04