“以經釋案法”在中醫專業后期臨床教學中的應用體會

孫 潔 夏永良 應敏麗 葛瓊翔 盧建華

·醫學教育·

“以經釋案法”在中醫專業后期臨床教學中的應用體會

孫 潔 夏永良 應敏麗 葛瓊翔 盧建華

中醫后期臨床教學是指在完成基礎的理論教學以后，面對臨床一線工作進行的，以培養臨床思維方式，學習各種臨床實踐技術為目標的教學階段。經典的后期臨床教學主要是指臨床實習階段的教學過程。2015年后，我國全面推行的住院醫生規范化培訓，也是后期臨床教學的重要組成部分。醫學院校后期教學是培養醫學生向一名合格的臨床醫師轉變的特殊階段，是醫學生培養過程中理論聯系實際的實踐教學環節［1］。中醫后期臨床教學的核心包括中醫思維的培養，和中醫臨床技能的掌握兩個方面。其中又以中醫思維的培養尤為重要［2］。學習醫案是獲得中醫臨床思維的有效途徑之一［3，4］。“以經釋案”是指以四大經典來研究、探討、學習前人前案。“以經釋案”法以經典條文來分析醫案，不但是對經典的復習和運用，也是通過醫案了解古代名家臨證之時對經典的理解和運用，對培養“純正的”中醫臨床思維尤有裨益。通過“以經釋案”的學習，可以讓學生更在后期臨床教學中運用已經學到的中醫知識，充分利用“珍貴”的中醫臨床機會，提高中醫診療水平。作者在過去一年里針對在浙江省中醫院實習的中醫相關專業學生進行“以經釋案”實驗教學，取得了一定的成效，報道如下。

1 教學對象

在2016年度來浙江省中醫院實習的中醫、中西醫結合專業本科實習生（不限于本校學生）中進行招募。最終有17名志愿學員，隨機分為4個小組，每組4~5名成員。

2 教學實施過程

2.1 前測 對17名志愿學員進行學習前測試。測試方法為選取經典病案1例。學員以四大經典為據進行分析，并處以方藥。由課題組老師共同對醫案分析進行評分。實際選用測試案例來自《臨證指南醫案》。（某，情懷郁結，胸中之陽氣，郁痹不舒，胸次窒塞不開，不納不饑，耳脹頭巔烙熱，大便不行，脈細弦微滑。）

2.2 “以經釋案”教學 整個教學過程在5個月內完成，共分為10個主題。這10個主題涵蓋中醫內、外諸科。不求全面，以能夠最好地反映中醫臨床思維特點為原則。在實際教學過程中，考慮到備課確有難度，結合主講老師的專業方向確定了最后講授的主題為郁證、淋證、發熱、遺精、失眠、不育、咳喘、痞證、胃痛、月經病。每次講授時間2h，討論0.5h。

2.3 后測 教學結束后，進行教學后測試。考核方法與前測相同。測試醫案仍然來自《臨證指南醫案》。

3 教學效果分析方法

3.1 問卷調查 在教學結束后，學生填寫結構化問卷以評估學生對“以經釋案”教學方法的認可程度。結構化問卷將由課題組老師結合教學過程中的問題和“以經釋案”教學特點制定。本問卷為半結構化問卷，一共有12個問題，其中11個為選擇題，1個為主觀問題（Q12：“以經釋案”是一門教改課程，你們在結束這一期的學習后，有沒有好的建議留給我們，幫助我們進一步提高教學質量呢？）。分別從中醫思維的建立，對中醫實踐的幫助，對讀書習慣的影響，聽課意愿以及授課方式5個維度了解“以經釋案”的教學效果。

3.2 教學前、后測試比較 對教學前、后測試結果，進行數據分析與比較。

4 教學效果分析結果

4.1 問卷調查 （1）中醫思維的建立：52.94%的學生認為“以經釋案”課程對建立中醫臨床思維非常有幫助，所有這些學生都非常愿意“再聽一次‘以經釋案’課”，47.05%的學生認為課程對建立中醫臨床思維“有幫助”。在這些學生中37.5%非常愿意，62.5%愿意“再聽一次‘以經釋案’課”。（2）對臨床實踐的幫助：47.06%的學生認為課程對臨床實踐“非常有幫助”，47.06%的學生認為“有幫助”。5.88%的學生認為“幫助有限”，但同時這些學生也認為課程對樹立中醫思維是“有幫助”的，并且愿意“推薦自已的同學來學習這門課程”。（3）對中醫學習習慣的影響：58.82%的學生認為課程對學習中醫經典 “非常有幫助”，35.29%認為“有幫助”。所有這些選擇“有幫助”或者“非常有幫助”的學生都表示在學習期間增加了中醫書籍的閱讀量，其中25%的學生中醫經典閱讀量“增加很多”。在課程期間，94.12%的學生增加了中醫經典和中醫書籍的閱讀量。而在閱讀量“明顯增多”的學生中，75%認為課程對于樹立中醫思維非常有幫助。（4）課程學習意愿：在回答“Q4：假如下學期還有機會開課，你會愿意再聽一次‘以經釋案’課嗎？”時，70.59%的學生選擇“非常愿意”，29.41%選擇“愿意”。所有學生都愿意推薦其它同學來上“以經釋案”課，其中64.71%的學生選擇“非常愿意”。94.18%的學生“愿意”（41.17%）或者“非常愿意”（52.94%）將“以經釋案”課作為實習階段的常規課程。在那些”“非常愿意”再聽一次“以經釋案”課的學生中，75%認為課程對樹立中醫思維“非常有幫助”。（5）授課方式分析：64.71%的學生最喜歡“講授結合討論”的授課方式，35.29%最喜歡“病案討論式”，沒有學生選擇喜歡“課堂講授式”。有意思的是，印象最深刻的三次課程主題分別為郁證（58.82%）、遺精（52.94%）和咳喘（47.05%），而這三次課程的講授方式均為“課堂講授式”。

4.2 教 學前、 后 測 試 比 較 教 學 前測 平 均成 績（52.65±14.16）分，后測平均成績（80.29±12.05）分。經配對t檢驗分析，有顯著性差異（P=0.0032）。

5 討論

5.1 “以經釋案”課程的組織形式 （1）以自愿為原則，不宜強制：與本科理論學習階段的學生不同，實習生和規培醫師要承擔繁重的臨床一線工作。因此，他們可支配的自由時間非常有限。多數學生還要面臨考研、執業醫師考試等重要考試。因此，我們在開展《以經釋案》課程時，本著自愿的原則，只要求那些對中醫確有興趣，臨床學習之外仍有余力的學生自愿報名參加。（2）課程安排不宜密集：在教學過程中，作者發現對于大多數學生，“以經釋案”還是比較有難度的。因此，適當延長課程間隙是非常有必要的。更長的課程間隙可能會有利于學生課前預習和課后的復習、鞏固。同時，“以經釋案”對老師的備課要求比較高。參與研究的授課教師都有著豐富中醫教學經驗和較好的中醫理論和臨床功底，但對于一個月一次的課程仍然感到倍有壓力。假如課程間隙<2周，將完全無法完成一次新課程的準備工作。因此，在實驗教學階段，作者采用的是每兩周一次課，由兩名老師相間授課的方式。如果在以后課程中能逐漸積累備課經驗和素材，可以考慮將課程間隙縮短至1次/周。（3）授課模式應以講授為主，輔以討論：為了探索最有效的授課模式，作者在有限的十次實驗課里分別采用了“傳統講授”、“病案討論”、“講授結合討論”等多種模式。從課堂反應來看，三種授課模式都比較受學生歡迎，說明學生們對“以經釋案”課程本身的興趣較高。但課程結束后的匿名問卷調查顯示，有64.71%的學生選擇“講授結合討論”，35.29%的學生選擇“病案討論”作為最喜歡的授課模式，沒有學生選擇“課堂講授式”教學模式。另外，對于“在‘以經釋案’的課程中，你印象最深的課程是哪三個？”的問題回答中，得分最高的三次課程，實際課堂采用的教學方法都是“課堂講授”模式。說明在充足準備的情況下，即使傳統的授課模式，也可以有足夠的吸引力。而這一點，甚至學生自己也未意識到。所以才會出現一方面希望有更多的討論，另一方面印象最深刻的卻是一堂“課堂講授”模式的課程。有29.41%的同學將遺精、痞證、失眠三節課作為印象最深刻的課程，僅次于前三甲。這三節課分別采用了“病案討論”、“課堂講授加病案討論”和“課堂講授”的模式。也證實了學生對不同授課模式接受程度相近。課后個別訪談中，有學生表示“非常希望能以討論為主，會有更多的參與感”，但是“對經典確實不夠熟悉，因此難以獨立地進行以經釋案，在老師講過以后則會清楚一些”。因為，在現階段，本課程的授課模式以“講授結合討論”最為合適，針對不同層次的學生可以在講授和討論的比例上進行調整。（4）配合開設經典學習課程，效果更佳：溫習經典是培養中醫臨床思維的重要方法［5］。在“以經釋案”課程期間，作者正在進行另一項實驗性質的《內經》課程。在時間上恰好與部分“以經釋案”課相連續，部分學生同時參加兩個實驗課程。其表示《內經》課程對“以經釋案”課有一定幫助。還有同學直接在問卷中提出“在經典課的基礎上開課”。由于此《內經》課程并非為“以經釋案”配套設置，授課方式和方法均不能和“以經釋案”課達到最佳配合。作者設想，可在以后的“以經釋案”教學同時，針對后期臨床教學階段的學生開設“經典選讀”課程，與之配套進行，則理論與應用相輔相成，應有更好的效果。

5.2 “以經釋案”的特點 與傳統的中醫經典教學方法不同，“以經釋案”教學法的核心是通過應用經典條文來理解和闡釋醫案。學生不僅可以從醫案中學到相關疾病的臨床診療知識，更是從這一過程了解到中醫經典是如何應用于臨床，指導實踐的。在幫助學生溫習經典的同時，引導他們學以致用，從而逐步樹立中醫思維。經過“以經釋案”教學，學生們活用經典的能力明顯提高，后測平均成績比前測平均成績高出52.49%（27.64分）。所有學生都認為本課程對建立中醫臨床思維有幫助或者非常有幫助，其中94.12%的學生認為對臨床實踐非常有幫助或者有幫助，這是傳統經典溫習難以達到的成績。同時，94.12%的學生增加了中醫經典和中醫書籍的閱讀量，說明本課程能較好地兼顧經典溫習和臨床實踐，理論與實踐脫節是中醫后期臨床教學的頑疾之一，而“以經釋案”則可以在學生從理論到實踐的轉化過程中，搭建一條易行易效的橋梁。（1）進一步推廣“以經釋案”課程的思考：想要進一步推廣“以經釋案”課程，就必須使其具有可重復性，即在不同的教學醫院，不同的教師面對不一樣的學生時，都可以成功開展本課程。為了達到這一要求，就必須在師資培養和教學設計上做進一步的研究和探討。（2）“以經釋案”的師資培訓：“以經釋案”要求老師對經典和臨床都比較熟悉。但是四大經典都能熟練掌握，并且可運用于臨床和授課的老師殊為難得。以作者的實際授課經驗來看，即明顯存在一定的偏向性。有的老師偏重于《內經》，有的老師則偏重于《傷寒論》。總體上看，在“溫病”和《神農本草經》方面有所欠缺。因此，設想在下一步的研究中，可以吸納更多的優秀教師參與，尤其是擅長“溫病”和《神農本草經》的老師，對“以經釋案”課程的全面性必將有所裨益。同時，作者也樂觀地發現，“以經釋案”課程畢竟只是一門課程。因此在明確醫案范圍的情況下，涉及的經典內容是有限的。意味著只要有充分的準備和完善的教學設計，具備一定中醫功底的教師都有可能完成實際教學，并不需要對經典有非常深刻的認識。降低師資的要求，我們就可以獲得更多的老師，讓更多的老師加入到“以經釋案”的教學隊伍中來。（2）“以經釋案”的教學設計：如前所述，降低師資要求的前題之一是完善的教學設計。好的教學設計是“以經釋案”可以推廣的最重要前題。作者的初步研究已經基本明確了“以經釋案”的教學模式、授課時程。在下一步的研究中，將重點分析“以經釋案”的教學設計，包括主題的確定，病案的選擇，相關經典條文的理解和應用，以及這些內容的組織方式。如果可以在臨床各科都選出數個有代表性的主題，并且完成相應的教學設計，那些經典水平相對不足的老師就可以基于這些教學設計進行授課。

總之，通過歷時5個月的實驗教學，作者認為“以經釋案”課程對培養中醫生的中醫臨床思維確有幫助，在后期臨床教學階段的學生、規培生和廣大青年中醫師中開展此課程具備較好的可行性，在進一步完善教學設計后可以推廣至各家有需求的教學醫院開展課程，幫助中醫生溝通中醫經典和臨床，正確樹立中醫臨床思維。

［1］ 汪國翔,莫啟章.對醫學院校后期教學中臨床思維培養的思考.大眾科技,2013,15(6):275-276.

［2］ 張敏,張荻,唐德才.中醫學類專業本科教學工作質量調查與分析.南京中醫藥大學學報(社會科學版),2016,17(4):273-276.

［3］ 孫麗霞,薛博瑜,李春婷.淺談醫案教學是啟發臨床思維的捷徑.江蘇中醫藥,2009,41(10):66-67.

［4］ 胡瑩,曹斌.關于中醫住院醫師規范化培訓中臨床思維培養的思考.中國醫學教育技術,2017,31(1):88-90.

［5］ 李潔白,董昕,沈曉旭.論經典背誦在中醫人才培養中的作用.中國中醫藥圖書情報雜志,2016,40(6):56-58.

2015年浙江中醫藥大學第一臨床醫學院教學改革重點課題（B1）

310000 浙江中醫藥大學附屬第三醫院（孫潔）

310000浙江中醫藥大學附屬第一醫院（夏永良 應敏麗葛瓊翔 盧建華）