胺碘酮用于腹部外科術后心房顫動復律的量效關系

林敬陽 鄭小春

胺碘酮用于腹部外科術后心房顫動復律的量效關系

林敬陽 鄭小春

目的 對比觀察靜脈注射不同負荷劑量胺碘酮對行腹部外科術后發作陣發性心房纖顫的患者轉為竇性心律的量效關系與安全性。方法 28例腹部外科術后發作陣發性心房纖顫患者隨機分成胺碘酮150mg負荷量組（14例）和胺碘酮300mg負荷量組（14例）。觀察10min、6h、24h內房顫轉為竇律的比率和不良反應率。結果 胺碘酮150mg負荷量組10min內轉律1例，6h內總轉律6例，24h內總轉律10例。胺碘酮300mg負荷量組10min內轉律5例，6h內轉律11例，24h內轉律13例。兩組比較，差異有顯著性。兩組均未見復律后嚴重心動過緩、竇房和房室阻滯、竇性停搏等。結論 靜脈應用胺碘酮300mg負荷量組對陣發性房顫轉為竇性心律的有效率優于靜脈應用胺碘酮150mg負荷量組，尤其是用藥10min內房顫轉為竇性心律的有效率，并且不良反應無明顯增加，安全、有效，值得推廣。

胺碘酮 心房顫動 腹部外科術后 治療

心房顫動簡稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一，房顫在一般人群中患病率為0.77%，并且隨年齡增長而增加［1］。盡管房顫本身并不直接危及患者生命，但快速的心室率可引起血流動力學障礙，持續時間過長還可形成心房附壁血栓，發生全身血管栓塞、腦梗死等并發癥［2］。故需及時治療。目前臨床上治療房顫轉律的藥物一般選擇胺碘酮針或者心律平針［3-5］，胺碘酮具有I~Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，其致心律失常的風險小，且可用于存在結構性心臟疾病患者的治療，在臨床中廣泛應用。胺碘酮針轉律治療一般先用負荷量，如果未轉律再給予維持量，目前負荷量的具體標準尚有爭議。為了觀察評價不同負荷量劑量胺碘酮針的房顫轉律的有效率和安全性。本文前瞻性、對照研究不同胺碘酮負荷劑量對腹部外科術后房顫發作的轉律治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月至2016年4月間在本院胃腸外科、肛腸外科、肝膽胰外科住院患者37例行相應外科腹部手術，術后1~4d因突發心悸而請心內科會診，并經心電圖證實為房顫伴快速心室率，其中28例用胺碘酮不同負荷劑量轉律治療。28例入選的患者中隨機分為胺碘酮150mg負荷量組和胺碘酮300mg負荷量組，每組各14例。其中胺碘酮150mg負荷量組中男7例，女7例；年齡45~79歲，平均年齡（64.1±11.4）歲。胺碘酮300mg負荷量組中男7例，女7例；年齡42~78歲，平均年齡（64.5±11.1）歲。

1.2 方法 所有入選術后發作房顫的患者血流動力學穩定，描記12導聯同步心電圖、心電監護、血壓監測，房顫發作后抽血化驗肌鈣蛋白I和電解質。胺碘酮150mg負荷量組：首劑150mg微泵注射10min，如果未轉復竇性心律，繼續持續微泵注射60mg/h，滿6h如果還未轉律改為30mg/h。胺碘酮300mg負荷量組：首劑300mg微泵注射10min，如果未轉復竇性心律，繼續持續微泵注射60mg/h，滿6h如果還未轉律改為30mg/h持續微泵注射。所用胺碘酮均為杭州賽諾非制藥有限公司生產，胺碘酮針劑，150mg/支。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者分布和手術類型 胃腸外科12例（42.9%）、肛腸外科2例（7.1%）、肝膽胰外科14例（50.0%）。其中腹腔鏡手術23例、開腹手術5例。

2.2 術后房顫首次發作時間 患者術后房顫首次發作時間在術后3h至第4天。其中，<24h 4例（14.3%），24~48h 6例（21.4%），48~72h 13例（46.4%），>72h 5例（17.9%），1例患者術后發作房顫2 次。

2.3 房顫發作時血化驗結果 兩組患者的肌酐蛋白I均在參考值范圍（<0.4μg/L）。胺碘酮150mg負荷劑量組有1例低鉀血癥患者，血鉀3.3mmol/L，胺碘酮300mg負荷劑量組有2例低鉀血癥患者，血鉀最低3.2mmol/L。

2.4 治療及轉歸 28例患者予以兩種不同負荷劑量+相同維持量胺碘酮轉復治療，總共23例轉為竇性心律。2例患者發作房顫后第3天轉為竇律，其余3例演變為持續性房顫。胺碘酮300mg負荷量組在10min、6h、24h內將房顫轉為竇性心律的比例均明顯高于胺碘酮150mg負荷量組，差異有統計學意義（P<0.05），尤其是胺碘酮300mg負荷量組在10min內的房顫轉竇律的效果非常明顯。胺碘酮150mg負荷量組平均轉律時間、平均胺碘酮使用劑量，高于胺碘酮300mg負荷量組，差異有統計學意義（P<0.05）。胺碘酮150mg負荷量組轉律后出現一過性竇性心動過緩2例，其中最低心室率53次/min，無房室傳導阻滯，無竇性停搏發生。胺碘酮300mg負荷量組轉律后出現一過性竇性心動過緩3例、心室率最低51次/min，無房室傳導阻滯，無竇性停搏發生，上述兩組患者在藥物轉律過程中均未出現新發心衰案例。

3 討論

腹部外科術后新發房顫的發生機制尚未完全明確，通常認為腹部外科術后新發房顫的發生與多種因素密切相關。高齡是外科術后新發房顫的最關鍵危險因素之一。本資料 28例患者中，年齡>60歲者19 例（67.9%），占主要比例。其次既往病史中有高血壓病，5例（17.9%）有吸煙史，12例（42.9%）有飲酒史，提示術前多種危險因素可能與術后房顫的發生有一定的相關性。以上手術老年患者多見，手術創傷大，術中出血較多，術后補液輸血量增大，容量負荷增加導致術后發生房顫。因此，臨床醫師施行此類手術前應準備充分，術中盡量減少出血，術后進行嚴密的監護和液體管理。

房顫治療的目標是恢復竇性心律，控制心室率和預防血栓栓塞。其中新近發生的房顫應予復律治療。一旦房顫持續時間>48h，則形成左心房血栓的機會明顯增加，從而導致中風風險，因此主張早期進行復律治療。本研究28例患者均為發病在6h內無左心房附壁血栓形成的機會，故未行抗凝治療。房顫口服轉律藥物起效較慢，不適合轉律治療，一般用于預防房顫復發。對于房顫轉律治療通常需要選擇靜脈制劑。目前臨床上常用心律平針和胺碘酮針用于房顫早期轉律治療［3-5］。由于心律平針有明顯的負性肌力作用和致心律失常作用，因此對于房顫伴有器質性心臟病、心功能不全患者常首選胺碘酮針用于轉律治療［6］。胺碘酮是三類抗心律失常藥物。能延長房室結、心房、心室肌纖維的動作電位時間和有效不應期，減慢傳導，終止折返引起的心動過速；阻滯鉀離子外流延長心房和心室肌的動作電位時間和有效不應期，使各種自律性增高和折返激動引起的心律失常終止。靜脈給藥后抗心律失常作用即刻出現，血藥濃度達高峰。房顫的電生理基礎是心房內存在多個微折返。有研究發現當心房內的折返環數3~4個時房顫不能維持而恢復竇性心律。目前臨床通常用胺碘酮針150mg負荷量注射，但轉律率較低。目前也有專家主張新發房顫患者用胺碘酮針300mg負荷量轉律，如果300mg負荷量后仍未轉律，則繼續給予常規維持劑量靜脈注射。這種方法由于胺碘酮負荷劑量較常規負荷劑量明顯增加，由于擔心其轉律后出現緩慢性心律失常的風險，故很少被臨床醫師采用。本資料中胺碘酮300mg負荷量組的房顫轉律效果明顯優于150mg負荷量組的轉復效率，提示房顫轉竇與胺碘酮劑量相關。因為300mg負荷量組的血藥濃度較150mg負荷量組的血藥濃度明顯升高。使心房心肌細胞暴露在更高的胺碘酮血藥濃度，使心房肌自律性進一步下降，從而心房內微折返個數明顯減少，使房顫不容易維持，故容易轉為竇性心律。300mg負荷量組的平均轉律時間較胺碘酮150mg負荷量組明顯縮短，胺碘酮使用總劑量較150mg負荷量組的總劑量明顯減少。300mg胺碘酮負荷量組的轉復陣發性房顫療效好。并且本研究提示大劑量胺碘酮負荷量方法在整個轉律過程中胺碘酮的總使用劑量是比常規負荷劑量的使用方法的胺碘酮用量明顯減少，因此無明顯副作用產生，耐受性好，無明顯不良反應。胺碘酮針300mg負荷量治療方案為房顫復律的安全有效的用藥策略，值得臨床推廣。不過由于本研究病例數較少，將來還將進一步增加病例，評估300mg負荷劑量胺碘酮針用法的療效和安全性。

［1］ 胡大一,周自強,陳捷,等.中國心房顫動現狀流行病學研究.中國心臟起搏與心電生理雜志,2004,18(z1):3-6.

［2］ 胡大一,楊進剛.心房顫動的現代觀點(1)我國心房顫動流行概況和危害.中國循環雜志,2004,19(5):323-324.

［3］ 申文祥.胺碘酮與心律平應用于房顫轉復和維持竇律的臨床對比分析.中外醫療,2014,10:113-114.

［4］ 張利勇.靜脈注射胺碘酮(可達龍)和鹽酸普羅帕酮(心律平)對陣發性心房纖顫復律療效觀察.臨床和實驗醫學雜志,2007,6(3):66-67.

［5］ 才明.靜脈注射心律平與胺碘酮轉復陣發性房顫的療效比較.中國醫藥導報,2007,4(31):139-140.

［6］ 王彥歐,徐凱,趙斌,等.合理應用胺碘酮治療老年室性心律失常66例療效及安全性分析.中國醫藥導報,2011,8(11)154-155.

Objective To compare the efficacy and safety of converting paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm in the patients which

abdominal surgery before onset paroxysmal atrial fi brillation by injecting different doses of amiodarone by intravenous. Methods 28 patients with paroxysmal atrial fi brillation after abdominal surgery were randomly divided into two groups：150 mg amiodarone load group（n=14）and 300 mg amiodarone load group（n=14）. The rate of AF to sinus rhythm was observed in 10 min，6 h，24h. Results There was 1 cases in 10 minutes of 150 mg amiodarone load group，6 cases in 6 hours and 10 cases in 24 hours. There were 5 cases in 10 minutes of 300 mg amiodarone load group，11 cases in 6 hours and 13 cases in 24 hours. There was signif i cant difference between the two groups. No severe sinus bradycardia，sinoatrial and atrioventricular block，sinus arrest and so on，after cardioversion. Conclusion The effects of converting paroxysmal atrial fi brillation to sinus rhythm in 300mg amiodarone loading group is better than 150mg amiodarone loading group，especially the effective rate of converting atrial fi brillation to sinus rhythm in 10 minutes after treatment，and no adverse reaction signif i cantly increase.That is safe，effective and worthy of promotion.

Amiodarone Atrial fi brillation After abdominal surgery Treatment

310014 浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院）