葉進治療兒童矮身材的經驗采擷

張賽萍 葉進

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.南京中醫藥大學附屬醫院

葉進治療兒童矮身材的經驗采擷

張賽萍1葉進2

1.南京中醫藥大學 南京 210029 2.南京中醫藥大學附屬醫院

[目的]探討葉進教授治療兒童矮身材的臨證經驗。[方法]通過探析文獻，隨診收集、整理、學習葉師治療兒童矮身材的病案，從病因病機、治法方藥等方面分析歸納總結葉師以脾腎為主治療兒童矮身材的學術觀點和臨床經驗，并附典型驗案一例以佐證。[結果]葉進教授認為兒童矮身材的治療應堅持明確病因、對因治療，探討病機、辨證論治，依法組方、靈活加減的原則，提出先天稟賦不足和后天飲食失調是兒童矮身材的主要病因，其主要病機為脾腎兩虛，治宜健脾益腎，主要選用具有補益脾腎作用的藥物，并根據小兒具體的臨床癥狀加減用藥，以促進小兒長高。[結論]葉進教授治療兒童矮身材有獨到的學術思想和臨床經驗，健脾益腎治療兒童矮身材臨床療效良好，值得學習。

兒童矮身材；病因病機；脾腎兩虛；健脾益腎；葉進；醫案；臨床經驗

導師葉進從事兒科臨床、教學、科研工作30余年，主要研究小兒內分泌疾病，對兒童矮身材的治療積累了豐富的經驗，且臨床療效滿意。本人有幸跟師學習，現將其治療兒童矮身材的經驗總結如下。

1 明確病因，對因治療

兒童矮身材是指在相似生活環境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD），或低于第3百分位數（-1.88SD）者[1]。很多原因都能導致小兒生長發育遲緩[2-3]，故葉師認為兒童矮身材的治療應堅持明確病因、對因治療的原則。對此葉師強調詳詢病史是基礎，體格檢查是手段，理化檢測是補充的診斷過程。

1.1 明確病因 兒童矮身材的病因包括先天和后天因素。《黃帝內經靈樞·天年》始云“人之始生……以母為基，以父為楯”[4]，說明身高受遺傳因素的影響較大。張嬋等[5]的研究表明身高遺傳率的點約為72%，故父母身材矮小或精血虛損，小兒亦易于矮小。《馮氏錦囊秘錄》說，“氤氳之氣方凝，賴母氣以煦之，血以濡之，漸得長養成形”[6]，故母親孕時失養亦能導致小兒先天稟賦不足而致生長發育緩慢。

后天因素多責之于飲食失調。小兒生長發育迅速，對飲食所化的營養物質需求相對較多，故喂養不當或飲食不潔或偏食挑食等均能導致小兒營養獲取失衡而致身高落后。另外感諸邪亦能影響小兒身高的增長。小兒肺常不足，腠理疏松，衛外機能不固，易被外感六淫所侵襲而致病，若呼吸道反復感染經久不愈，正氣愈損，患兒抵抗力更加下降，則易變生他病，導致臟腑功能失調而致小兒生長緩慢。

1.2 對因治療 葉師認為，只有解除干擾患兒身高增長的因素，后再予促生長治療，方能獲得更好的成年身高。先天因素稟受于父母、形成于出生之前，已然不可糾正，但小兒身高可通過調補后天以養先天的方法追趕。后天因素多可以解除，如合并甲狀腺功能減退的用優甲樂治療，合并性早熟的聯合促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing Hormone，GnRH）類似物治療，合并腫瘤病變的應予手術治療等。

隨著物質及經濟水平的提高，社會、學校、家庭對兒童身高愈發重視，臨床上前來就診的兒童矮身材群體日益龐大。但家長對兒童矮身材的認識仍有許多不足，臨床上常以“生長發育”“小兒偏矮/矮小”“納差挑食”等為主訴前來就診。其中有些患兒就處于矮身材的范疇，但更多的兒童身高介于正常平均身高與矮身材之間，這些患兒生長速度緩慢，且若無有效干預，部分患兒的身高可能會進一步落后。故葉師認為治療矮身材應盡早，一旦發現患兒身材偏矮，應及時就診、定期隨訪，謹防造成不可挽救的后果。中醫“治未病”為葉師的觀點供了理論依據。

2 探討病機，準確辨證

葉師認為兒童矮身材的病機關鍵在于虛，以脾腎兩虛為主，與五臟密切相關。其中腎為先天之本，是生命的本源，脾為后天之本，是生命活動所需的物質來源，故脾腎最為關鍵。但人是一個有機的整體，以五臟為中心，通過經絡的溝通、氣血的灌注，共同完成機體的生命活動，故心肝肺亦不能忽視。不同于成人，小兒五臟本身就處在從稚嫩到成熟的發育過程中，《小兒藥證直訣》云，“五臟六腑，成而未全，……全而未壯”[7]，所以兒童五臟易虛，影響氣血津液的生成與代謝，進而影響小兒的生長發育而致身材矮小。

2.1 脾腎兩虛證 孫海霞[8]在脾腎互贊的理論研究中提出，“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母……二臟為生人之根本……有相贊之功能”，故可見脾腎兩臟相互協作，共同促進小兒的生長發育。脾腎兩虛證具體可分偏于腎虛者和偏于脾虛者。偏于腎虛者，常見父母矮小、體虛或母親孕時生病、服藥等損傷胎元，使宮內發育遲緩或小于胎齡兒。這是因為腎封藏的先天之精來源于父母，形成于出生之前。錢氏曰“腎主虛。即胎稟不足之病也”[9]，《黃帝內經 素問》言“腎主骨”，故腎氣充盈，則骨骼增長加快而身體增高。反之，腎氣不足，骨髓生化乏源，則可見小兒生長緩慢、骨齡落后、牙齒不依期生長，同時亦可見頭發稀疏發黃、小便清長等癥狀。《幼科發揮》言“人以脾胃為本”[10]，說明脾胃在小兒生長發育的過程中起主要作用，但小兒“脾常不足”，故偏于脾虛者更為多見。脾運化水谷，化生氣血滋養臟腑、四肢百骸、筋肉皮毛等，故脾氣旺盛，則小兒納運健而生長發育良好，而當小兒飲食不調或他病傷脾時，加之小兒本身腸胃脆，則脾胃愈虛，水谷不能運化，氣血生化乏源，臨床常見面色萎黃、易于疲勞、納差挑食、食后易于腹脹、形體消瘦等癥狀。

2.2 其他證型 矮身材亦可見其他證型，如心血不足、肝血不足、肝腎陰虛、肺氣不足等等。《中藏經 生成論第三》云：“心生血，血為肉之母；脾生肉，肉為血之舍；肺屬氣，氣為骨之基；腎應骨，骨為筋之本；肝系筋，筋為血之源。五臟五行，相成相生，晝夜流轉，無有始終。”[11]但因脾腎是“生人之根本”，故多數證型兼夾在脾虛證、腎虛證之中。臨床常可兼見夜寐欠佳、脾氣急躁、第二性征提早發育、易于感冒等癥狀。

3 依法組方，靈活加減

“法因證立，方隨法出”，是中醫遣方用藥的基本原則，故葉師認為兒童矮身材最主要的證型是脾腎兩虛證，治宜健脾益腎，遂主方選用自擬助長方，具體方藥為杜仲、牛膝、仙靈脾、黃芪、太子參、炒蒼術、炒白術、陳皮、茯苓、山藥。全方多為補益藥，其中杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨；仙靈脾補腎益精；黃芪善入脾胃，為補中益氣之要藥；太子參補氣益血，健脾生津，《江蘇藥材志》中言太子參“治胃弱消化不良”[12]；蒼白術合用補益脾氣，運脾助運，《本草崇原》指出，“凡欲補脾，則用白術，凡欲運脾，則用蒼術，欲補運相兼，則相兼而用”[13]；茯苓健脾寧心；山藥健脾補虛，滋精益腎；至于陳皮，《本草綱目》指出，“其治百病，總取其理氣燥濕之功，同補藥則補……”[14]。諸藥相合，共奏健脾補虛、滋腎壯骨之效，體現中醫“虛則補之”的理論，改善腎脾兩虛的狀態，從而加快患兒的身高增長。

病有相似，人各不同，多數矮身材患兒脾虛腎虛貫穿于疾病的始終，但每個患兒都有不同的臨床情況，且治療矮身材需要一個漫長的過程，而人的整體情況不會靜止不變，隨時、隨癥加減對達到治療目的是必要的，這也符合中醫“因人制宜”“因時制宜”的理論。葉師對于藥物的加減運用得心應手：對于脾虛氣滯而致腹痛時作的患兒，加木香、香附、厚樸等理氣藥理氣和胃、行氣止痛；對于脾虛飲食不化而致脘腹脹滿、不思飲食的患兒，則加炙雞金、焦楂曲、炒谷麥芽等消食藥消食化積、健脾開胃；對于腎陽虛而致形寒怕冷、大便稀溏、舌淡苔白的患兒，可加菟絲子、益智仁、補骨脂等補陽藥溫腎壯陽、溫脾止瀉；對于腎陰虛而致形體消瘦、舌紅少苔的患兒，去杜仲、仙靈脾，加南北沙參、麥冬、黃精等補陰藥滋腎養陰、益胃生津；對于肝腎陰虛而致脾氣急、第二性征提早發育的患兒，加知母、黃柏、丹皮等滋陰降火藥清熱瀉火、滋腎養陰；對于心血虛而致夜寐欠佳的患兒，可加酸棗仁、合歡皮、茯神等安神藥以寧心安神；對于肺氣虛而致感受外邪的患兒，可對癥加減解表藥如白芷、辛夷，或止咳藥如葶藶子、羅漢果、浙貝母等等。

4 醫案舉隅

劉某，女，9歲4月，2015年7月23日初診。因父親身高158cm，母親身高154cm，遺傳身高矮小前來就診。當時患兒身高123.8cm，體重22.5kg，訴自幼身材矮小，現年生長速率約4cm，第二性征未發育，身材勻稱。母親孕1產1，孕期無不良事件發生，足月剖腹產，出生時患兒情況良好，身長50cm，體重2.9Kg，混合喂養。目前患兒未見特殊不適，平素納少，寐可，形體偏瘦，舌淡紅，苔少，脈細。查骨齡約8歲，婦科B超示子宮卵巢發育正常，肝腎功能、血脂系列、甲功五項、血清胰島素、甲胎蛋白、癌胚抗原、血常規、尿常規均未見異常，GH激發試驗峰值為5.56ng·mL-1，胰島素樣生長因子-1為170g·mL-1。診斷：西醫，兒童矮身材；中醫：矮小癥（脾腎兩虛證）。治宜健脾益腎。方藥：杜仲10g，懷牛膝10g，生黃芪15g，太子參15g，炒蒼術10g，炒白術10g，陳皮6g，茯苓10g，淮山藥15g，山萸肉10g，麥冬15g，炙雞金6g。日1劑，水煎，分2次溫服。14劑藥后再次復診，同時段、同儀器、同測量人測量其身高增長約0.5cm，納食較前明顯改善，體重增加約1kg，原方加減續服。2016年8月8日復測患兒身高增長約7.3cm，查骨齡約9歲，雙乳TannerⅡ期。

按：根據脾腎互贊的理論，“凡先天之有不足者，但得后天培養之力，則補天之功，亦可居其強半”[8]，故本案的治療擬予健脾益腎，一方面可以用補腎藥補腎填精，另一方面可以通過補益后天來調補先天，故方中加入健脾藥以健脾助運，促進飲食化生水谷精微以充養先天之精，同時又可滋養臟腑、四肢百骸、筋肉皮毛等，促進小兒生長發育，從而使生長加速。

5 討論

小兒的生長發育是一個連續、可變的過程，故治療兒童矮身材需要長期堅持，因此家長及患兒的依從性尤為重要。同時葉師強調治療兒童矮身材不能盲目用藥，要定期監測，隨時調整，以求達到最佳的治療效果。不少醫家認為治療兒童矮身材需要補充微量元素，但葉師認為除非檢查結果顯示患兒缺乏某一微量元素，否則不推薦盲目進補，因為微量元素所需成分極少，均衡的飲食即能完全攝取。同時，葉師也不推薦盲目補鈣。補鈣不等于促進身高增長，劉佳等[15]的研究表明只有16.7% 的患兒需要臨床鈣劑治療。葉師認為盲目補鈣會導致骨骼鈣質沉積而加速骨齡增長，反而影響小兒長高。最后，葉師強調治療兒童矮身材需要整體調治，即在藥物治療的同時，需要均衡飲食、加強鍛煉（負重鍛煉除外）、改善睡眠，只有綜合干預，才能獲得理想身高。

[1] 中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組．矮身材兒童診治指南［J］．中華兒科雜志，2008，46(6)：428-430．

[2] 武蘇，汪素美，朱子陽，等.2132例矮小癥患兒病因及骨齡分析[J].臨床兒科雜志，2015，8（33）：730-733.

[3] 賴曉清，謝娟.影響青少年兒童身高發育的因素分析[J].新西部，2010，10（6）：240-241.

[4] 馬蒔.黃帝內經靈樞注證發微[M].北京：學苑出版社，2007：285.

[5] 張嬋，李嬙，胡明月，等.父母身高遺傳因素對子女身高的影響[J].中外醫療，2010（18）：20-21.

[6] 馮楚瞻.馮氏錦囊秘錄[M].南京：中國中醫藥出版社，1996：57.

[7] 錢乙.小兒藥證直訣[M].天津：天津科學技術出版社，2000：4-5.

[8] 孫海霞.脾腎互贊的理論淵源及其對后世的影響[J]．山西中醫學院學報，2007，8(3)：14-15.

[9] 盧祥之，郝玉明，胡邊璽，等.古今圖書集成醫書精華[M]，太原：山西科學技術出版社，1993：957.

[10]萬全.幼科發揮[M].北京：人民衛生出版社,2006：134.

[11]華佗.中藏經[M].北京：學苑出版社,2007：5.

[12]陳可冀，常敏毅.草木療法[M].長沙：湖南科學技術出版社，1996：57.

[13]方松春，黃素英.海上名醫用藥經驗集[M].上海：上海交通大學出版社，2014：295.

[14]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：250.

[15]劉佳，高斌，劉亦芳，等.身材矮小兒童的骨齡、骨密度與年齡、身高、體質量的相關性[J].安徽醫學，2013，34(7)：979-981.

YE Jin’s Experience for the Treatment of Short Stature in Children

ZHANG Saiping1,YE Jin21.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029);2.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Professor YE Jin’s experiences for the treatment of short stature in children. [Methods]From the etiology and pathogenesis,TCM syndrome typing,feature medication to analyse the academic perspective and clinical experience of Professor YE Jin in the treatment of short stature,and list 1 proven case.This case focuses on the patient having an inadequate natural endowment and a poor diet,so we can discriminate he is in deficiency of spleen and kidney and give him a treatment to invigorate spleen and nourish kidney.[Results]Short stature in children is a common disease in pediatrics,with a complex etiology constitution.It has influence on children’s physical and mental development.Professor YE Jin thinks its treatment should adhere to the principle of clear etiology,for etiological treatment;explore pathogenesis,treatment based on syndrome differentiation; based on therapeutia principle and method to constitute prescription,then chooses TCM materials flexibly.Also she thinks its main pathogenesis is deficiency of spleen and kidney,which ought to be spleen invigorating and kidney nourishing therapy to make the children have an ideal height. [Conclusion]Professor YE Jin has unique clinical experience for short stature treatment based on spleen-insufficiency constitution related theory,with significant effect.

short stature in children;etiology and pathogenesis;deficiency of spleen and kidney;spleen invigorating and kidney nourishing;YE Jin; proven case;clinical experience

R720 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5509（2017）10-0825-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.10.013

葉進，E-mail:dryejin@163.com

2017-04-30）