王坤根脾胃病學術思想探要

沈淑華孫潔張弘智屹惠王坤根

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院杭州3100062.浙江中醫藥大學附屬第三醫院

王坤根脾胃病學術思想探要

沈淑華1孫潔2張弘2智屹惠1王坤根1

1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院杭州3100062.浙江中醫藥大學附屬第三醫院

[目的]探討王坤根教授脾胃病學術思想。[方法]通過對王師著作、論文的研究，聆聽教誨，典型醫案的收集、整理，以及臨證思路、辨證規律的探究，總結其脾胃病學術思想，著重介紹其脾胃升降七法，并以驗案舉隅的方式予以佐證。[結果]王師診療脾胃病，強調脾胃后天、胃氣為本，脾胃分治、升降為要，脾胃居中、能和五臟，治養結合、以養為主。尤重斡旋脾胃氣機，立行氣助運法、除濕運脾法、消食導滯法、補益中氣法、滋陰降火法、清熱化瘀法、祛邪扶正法等脾胃升降七法。案中脾虛寒證與脾陰不足證皆得調和中州而愈。[結論]王師診療脾胃病博采歷代醫家之長，重視斡旋氣機，常取佳效，值得后學借鑒。

脾胃?。粚W術思想；王坤根；名中醫；胃氣；升降；和法；醫案

王坤根教授系第四、第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局重點學科“脾胃病學”學術帶頭人，懸壺五十余載，精研古籍，耽于臨床，對內科常見病、多發病和各種疑難雜癥有豐富的臨床實踐經驗，尤以診治脾胃病見長。茲將王坤根老師治療脾胃病學術思想總結如下，以饗讀者。

1 脾胃后天，胃氣為本

脾胃是氣血生化之源，后天之本?！八募酒⑼皇苄啊?，若脾胃健壯，則正氣強盛，邪不能入。人以胃氣為本，調攝脾胃之氣是維持健康之根本。如果胃氣不傷，食欲不損，疾病雖重亦能逐漸恢復。反之，如若胃氣已傷，即使身染輕疾，亦必遷延難愈。

王師強調，診治疾病時，不論病人身犯何疾，醫生都要認真評估其胃氣狀態。若病情嚴重，而兼見輕度脾胃受損情況，則治療中要佐以調理脾胃之品；若是脾胃已嚴重受損，則應以調攝脾胃、保養胃氣為主，再配以祛邪。

2 脾胃分治，升降為要

《素問·六微旨大論》指出：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。脾、胃關系密切，在解剖位置上，“脾與胃以膜相連”；在生理功能上，脾胃納運相濟，升降相因，共同完成腐熟水谷、升清降濁以化生氣血之功；在病理方面，脾胃之病每多互傳，最后形成脾胃同病的轉歸。倘若脾胃失其健運之力，胃氣不降，則糟粕不得往下傳遞，其在上者則為噎膈，在中者則見脘腹脹痛，在下者則致便秘；不降反升，則發生嘔吐、噯氣、呃逆、反胃。脾氣不升，不能運化精微和化生氣血，則脘腹脹滿、便溏腹瀉、神疲乏力；不升反降，則現內臟下垂、脫肛、大便滑脫不禁等?？傊?，脾胃乃人體氣機升降之樞。若升降適宜，則中焦氣機順暢，出入有序，生化有源；若升降反常，則傳化失司，災害至矣。氣機郁滯日久，水反為濕，谷反為滯，氣病及血，而致“濕阻”“食積”“血瘀”等病理產物的產生，從而加重病情，使病機復雜化。

脾屬濕土，胃屬燥土；胃主納，脾主化；胃氣以下行為順，脾氣以上升為宜。清代葉天士遙承東垣之學，又不囿于其說，倡言“脾胃當分析而論”[1]87，擅長“養胃陰”治法，其“脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”“納食主胃，運化主脾”等論述[1]90，既是脾胃經典理論的發展，又是“脾胃分治”的理論精華，對后世的脾胃學說產生了深遠的影響。

故而王師認為論治脾胃，必須重視脾升胃降的氣機特點，分而治之，相互配合，乃有佳效。若情志不遂，肝郁氣滯，導致胃失和降，或因飲食不節，饑飽失常而使胃氣壅滯，其中挾食、挾濕、挾痰、挾瘀雖然間或有之，但總以氣滯為主，治宜理氣通降。胃為燥土，邪客多熱，易化燥傷陰；胃疾日久不愈，氣郁化火，亦灼傷胃陰；肝氣易亢，氣機橫逆，最易犯胃；肝郁化火，更能灼傷胃陰。胃陰一虧，胃失濡潤，則必然不能和降，唯待津液來復，胃氣才能下行。治療應甘涼濡潤以養胃陰，慎勿滋膩，佐以行氣化滯，以助胃氣和降。脾胃受損，清陽不升，則中氣易陷，陷則濁陰不降，停滯中焦，導致氣機壅滯，虛中挾滯。此時若一味補益升提，則脾氣愈加壅滯；若單用疏理，則胃氣愈加虛陷。此當脾胃分治，升降并調，補中有行，且行且降。具體來說，王師治療脾胃病的脾胃升降法，表現為七個方面。

2.1 行氣助運法（升降脾胃）脾胃乃一身氣機升降之樞紐，在六淫、七情、飲食、勞倦等內外病因的作用下，脾胃氣機常會發生一過性的紊亂。如脾氣當升不升，則見泄瀉；胃氣當降不降，而現便秘、噯氣；脾胃之氣阻于中焦，而致脘脹、脘痛等。此時，需囑病人起居有常，飲食有節，并以辛苦芳香之品，如藿香、蘇梗、香附、陳皮等流通氣機，則諸癥可期痊愈。

2.2 除濕運脾法（運脾）脾主運化水濕，脾失健運，再因外感濕邪、內傷飲邪，則成濕困脾土之證，而見脘腹脹滿、口中粘膩、納谷不馨、肢體困倦、便溏不爽、舌淡胖、苔白膩、脈濡緩等，治當中下分消，或用蒼術、厚樸苦以燥濕，或取茯苓、豬苓淡以滲濕，并伍辛苦行氣之品健運脾氣。若寒濕較盛，則加干姜、草果、蓽茇、草豆蔻等溫運中陽；若濕熱交爭，則伍黃芩、黃連等清化脾土。

2.3 補益中氣法（補脾）若內外病因持續作用，加以濕濁、食積困阻中陽，出現神疲乏力、脘腹脹滿等中氣不足的表現，則可使用益氣之品。黃芪、黨參為補氣上品，黃芪補而利水，豐腴者為宜；黨參補而守中，羸瘦者更佳。脾主升清，脾氣虛弱，清竅失養，則現頭暈、耳鳴；水谷不布，則為久瀉、久?。粌扰K失舉，而見胃緩、脫肛。此時益氣當佐升提，方取補中益氣湯。胃主降濁，胃氣虛弱，氣逆而上，故見噯氣、呃逆、嘔吐。此時益氣當伍降逆，方取旋覆代赭湯。

脾胃為后天之本，納化水谷、水液。脾胃虛弱，谷氣不消、水液停滯，而為食積、痰濕之證，治當益氣和中，兼以化濕、消導，方取香砂枳術丸。氣損及陽，胃脘冷痛，得熱則減，當用干姜、肉桂溫中散寒；氣損及血，面色萎黃，形體消瘦，需配熟地、當歸補血填精；氣損及津，口干苔凈，更衣干結，則加石斛、麻仁濡養脾陰。

2.4 消食導滯法（和胃）“六腑以通為用”，腑氣通降不利，復因飲食不節，以致食滯胃腸。若胸脘脹痛、噯腐吞酸、厭食嘔惡者，師以保和丸消導之；脘腹脹痛、腸鳴泄瀉、便溏不爽者，則取小承氣通導之。王師習用之消導藥頗多，用法各異：山楂能除肉積，麥芽善消面食，枳椇子能除酒積；谷麥芽兼健脾胃，莪術尚調氣血；萊菔子下氣導滯便秘尤宜，建神曲疏風止瀉下利更佳。若胃陰不足，舌紅光絳者，王師則選醒胃生津之品，如生谷、麥芽等。

2.5 滋陰降火法（養胃）若素體陰虛，或因高熱久病，則見脘腹隱痛、饑不欲食、更衣干結、脈來細數等胃陰不足之象；若素體陽盛，或過食辛辣，則有消谷善饑、口舌生瘡、牙齦紅腫、脈來洪大等胃火熾盛之狀。脾陰虛則除陰虛之象外，又見脾失運化或脾氣不升之征，癥見腹脹納呆、皮膚干燥、肌肉消瘦、唇紅燥裂等。脾陰虛多見于內傷雜病、久瀉久吐之后。

胃陰不足，虛火內生，胃火熾盛，津液必耗，治療均可用玉女煎養陰清熱、引火下行。實火甚者，加黃芩、黃連、梔子苦寒直折，或佐防風、藿香、升麻發散郁火；津傷甚者，以沙參、麥冬、百合甘涼生津，或用芍藥、烏梅、甘草酸甘化陰。此外，王師常伍佛手片、陳香櫞、綠梅花等清輕之品疏理氣機。若為脾陰不足，則減寒涼諸藥，增太子參、山藥、蓮子肉等甘平濡潤之品。

2.6 清熱化瘀法“初病在經，久痛入絡”[1]246，濕、食、氣、瘀郁久易于化熱。若病情遷延不愈，王師常加清熱化瘀之品?；鲇泻脱⒒钛⑵蒲N：所謂和血，即補血活血，師喜用丹參、赤芍、雞血藤三味，因其補血而不滯血，活血而不傷血；若脾胃虛寒，則將赤芍炒用，以制寒涼之性?；钛芬蕴胰?、紅花、乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂為代表，破血可用三棱、莪術、王不留行、凌霄花、甲片等逐瘀消癥，或以水蛭、虻蟲、蟲等搜剔通絡。王師指出，血瘀證的治療當以去除致瘀之因為務，稍佐和血、活血之藥，破血藥的使用尤當審慎。

清熱有中下之分：清化中焦，用黃芩、黃連、竹茹、蒲公英、蛇舌草、半枝蓮等；清利下焦，則用黃柏、白頭翁、馬齒莧、地錦草、紅藤、敗醬草等。其中黃芩、蒲公英、竹茹無傷津之弊，為清熱佳品。黃連輕用（1～3g）醒胃，久用能致肝損[2]，需要注意。

2.7 祛邪扶正法氣滯、氣虛、濕阻、食積、血瘀等互為因果，且郁久化熱，氣耗為寒，臨床中寒熱虛實錯雜之證往往更為多見。此中在難以區分因虛致實或因實致虛之際，當以祛邪為務，因“若先論固其元氣，以補劑補之，真氣未勝，而邪已交馳橫騖而不可制矣”[3]。

3 脾胃居中，能和五臟

脾胃為中土，萬物所歸，諸臟疾病，皆可影響脾胃。正如張景岳《景岳全書》所云：“五臟之邪，皆通脾胃。”[4]203脾胃為后天之本，氣血生化之源，病在脾胃，亦可累及他臟。李杲[5]則說：“胃者十二經之源，水谷之海，平則萬化安，病則萬化危。”反之，調理脾胃，亦能使五臟和合。誠如《景岳全書》所云：“善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進胃強，即所以安五臟也?！盵4]205

脾胃與五臟六腑、四肢百骸均有關聯，其中又以與肝膽的關系最為密切。生理上，脾胃升降和諧，有助于肝膽疏泄條達。如黃元御在《四圣心源·卷三·脈法解》中指出：“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”[6]另一方面，脾胃納運水谷亦有賴肝膽升發之氣。誠如唐容川在《血證論·卷一·臟腑病機論》中所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化……膽中相火如不亢烈，則為清陽之木氣，上升于胃，胃土得以疏達，故水谷化。”[7]病理上，兩者可相互影響，即木病及土或土病及木。

3.1 木不疏土肝膽之氣疏泄不及，水谷納化失司，癥見精神抑郁、胸脅滿痛、納食欠馨、噯氣太息等，治當疏肝（膽）解郁，方如柴胡疏肝散。

3.2 木橫克土肝膽之氣疏泄太過，則易克伐中土。脾家素弱，則為肝（膽）旺乘脾之證，見急躁易怒，脘脅脹痛，腸鳴泄瀉，治當泄肝（膽）健脾，方以丹梔逍遙散加減。胃家素實，則為肝（膽）旺乘胃之證，見心煩易怒，噯氣嘔吐，口苦吞酸，治宜泄肝（膽）和胃，方以左金丸化裁。木病及土，升降失司，久而脾胃虛弱，癥見抑郁不歡，食少納呆，神疲肢倦，腹痛作瀉，嘔吐噯氣，則當調肝佐以扶土。脾胃為生血之源，肝為藏血之官，營血不能化生，肝血失于歸藏，而見目睛干澀、面色無華、經淡量少等陰血不足之象，當合四物湯補血養血。陰血不足，心神失養，血虛陽亢，擾亂神明，遂有煩躁不安、夜寐不寧等血虛內熱之征，當再合酸棗仁湯、甘麥大棗湯柔肝健脾，寧心安神。氣郁化火，氣盛亦能化火，火能耗氣，熱灼陰血，橫克中土，上犯頭目，內擾神明，遂成虛實錯雜之證，常以滋水清肝飲加減。

3.3 土虛木乘脾胃虛弱，不耐肝（膽）氣克伐，癥見乏力納呆，腹痛作泄，則當健脾疏肝（膽），方以歸芍六君子湯加減。

3.4 土反侮木高粱厚味，損傷脾胃，水濕內停，郁而化熱。濕熱滯于中焦，納呆脘脹，阻遏氣機，泛惡便溏；胃氣夾膽火上沖，因見口苦，夾肝火上炎，則有吞酸。治當清化濕熱、和胃降逆，方以黃連溫膽湯加減。王師不僅治療脾胃疾病善于辨證用藥，對于其他臟腑病證也每每從脾胃入手，如治療慢性咳喘以參苓白術散加減培土生金、治療腎性水腫以苓桂術甘湯補土制水、治療痰濕內盛之失眠以半夏瀉心湯合半夏秫米湯和胃安神等等。

4 治養結合，以養為主

中醫學治療疾病，不僅注重積極的燮理陰陽、整體治療，還十分注意對身體的調養?！罢龤獯鎯取⑿安豢筛伞保膊“l生，內因為主，外因為輔?！叭粑迮K元真通暢，人即安和”，調理內部功能，可提高機體抗御疾病的能力。因此，王師反復強調，醫者在療病的同時要積極向病人告知養生保健的方法（如飲食養生法、情志養生法、經絡養生法、時令養生法、藥物調養法等），這樣方可更好地促進疾病的向愈。如飲食養生法，提倡盛怒之下不宜進食，悲傷淚下之時不宜立即進食，疲勞之際不宜立即進食，辛辣厚味、冷飲舔食不宜多食等等。

5 驗案舉隅

5.1 案一王某，女，56歲。2016年2月17日初診。四診：稍進冷食即腹痛作瀉，臨廁溲隨便出，面白無華，舌淡紅而裂，苔薄黃膩而中剝，脈濡。診斷：脾虛寒證。處方：炒黃芪15g，黨參15g，蒼、白術各6g，干姜6g，炙甘草5g，淡吳芋3g，炒白芍12g，炒黃連3g，蒲公英12g，建神曲10g，雞內金10g。7劑。2016年2月23日二診：藥后四劑二便已調，舌脈如前。處方：上方去雞內金，加生谷麥芽各15g。7劑。

按：《靈樞·口問篇》“中氣不足，溲便為之便”，中陽不足，脾運失健，食冷則瀉；《醫方考·卷之二·泄瀉門第十二》“痛責之肝”[8]，土虛木乘，故有腹痛；氣虛不能制下，溲隨便出；氣損及陰，舌裂苔剝；冷食不消，積久化熱，故苔見薄黃而膩。方以理中湯加黃芪溫中散寒、益氣升陽，戊己丸抑肝扶脾，神曲、雞金消導宿食，蒲公英清化郁熱而無傷陰之慮。二診因舌脈如前，知陰液仍有不足，特用生谷、麥芽易雞內金，以增健脾生津之效。

5.2 案二李某，女，31歲。2016年9月28初診。四診：面色淡而無華，神疲乏力；胃脘脹而且痛，午后為甚，晨起即減；噯氣頻作，口干便結，舌淡紅，苔光凈，脈細弱。2009年8月10日當地胃鏡提示慢性淺表性胃炎。診斷：脾陰不足證。處方：黨參15g，生白術30g，茯苓15g，生甘草3g，川石斛12g，生白芍12g，陳香櫞10g，佛手片10g，蘇梗10g，延胡20g，海螵硝15g。7劑。2016年10月5日二診：藥后胃脘脹痛有減，更衣日行，順暢，守方14劑。

按：脾之清陽不升，胃之濁陰不降，留滯中焦故見脘脹，逆行于上故有噯氣；氣血生化不足，故見面色無華、神疲乏力；脾不能“為胃行其津液”，故見口干便結；胃絡失濡，不榮則為脘痛。“虛則補之”，方以四君子湯補益脾氣，生白術、石斛、白芍濡養脾陰，且生白術重用尚有潤腸通便之功，陳香櫞、佛手片、蘇梗清輕疏透氣機。另以延胡行氣、芍藥緩急、海螵蛸護膜制酸，合治疼痛之標。

6 小結

王師在脾胃病診療時，重視胃氣之存亡強弱，強調脾胃在調節一身氣機中的重要作用；遣方用藥時，注重病證互參、虛實兼顧、升降并調，主張以脾胃為中心調和五臟；堅持治養結合，養在治先。對于脾胃本臟，王師指出脾胃氣機升降失常為初始及基本病機，治以行氣助運法，如藿香、蘇梗、香附、陳皮等流通氣機；進而發展為濕阻、食積、氣虛，分別以除濕運脾法、消食導滯法以及補益中氣法治之。少數病人以胃陰不足或胃火熾盛為表現，取法滋陰降火，方如玉女煎。久病多能化熱、入絡，故用清熱化瘀法。清熱有中下之分，化瘀有和血、活血、破血三品。另外，臨證寒熱虛實錯綜之證極為常見，療疾當以祛邪為先。總之，王師診療脾胃病博采歷代醫家之長，重視斡旋氣機，常取佳效，值得后學借鑒。

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Academic Thought of WANG Kungen in Treating Spleen and Stomach Disease

SHEN Shuhua1,SUN Jie2,ZHANG Hong2,et al 1.The First Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine,Hangzhou(310006);2.The Third Hospital Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine

[Objective]To explore Prof.WANG Kungen’s academic thought in treating spleen and stomach disease.[Method]To study and research Professor WANG’s papers and books,to follow his guidance,to collect and arrange typical cases record,and his method of TCM differentiation of symptoms and signs, by these methods to summarize Prof.WANG Kungen’s academic thought in treating spleen and stomach disease.Seven methods in ascending and descending spleen and stomach were emphatically presented.And one solid case was presented to prove it.[Result]From Prof.WANG’s perspective,the core thoughts in spleen and stomach disease were as follows:the spleen and stomach were the foundation of acquired constitution,spleen qi is characterized by ascent and stomach Qi by descent,spleen and stomach should have a good relationship with other organs,heath care was more important than treatment.The main principles in spleen and stomach disease were as follows:promoting the circulation of qi,resolving dampness,improve digestion,tonifying Qi, nourishing Yin and clearing pathogenic fire,clearing pathogenic fire and removing blood stasis,strengthening body resistance and eliminating evil.In the reported cases,the patients were successfully cured by harmonizing spleen and stomach.[Conclusion]Based on the absorption of advanced thoughts of many ancient Chinese physicians,Prof.WAGN has a remarkable effect on treating spleen and stomach diseases,which is worth learning.

spleen and stomach disease;academic thought;WANG Kungen;famous TCM doctor;stomach Qi;ascending and descending;harmonization method;case record

R256.3

A

1005-5509（2017）06-0454-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.002

2016-12-19）

國家中醫藥管理局2012年全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目（國中醫藥人教函149號）；浙江省中醫藥重點研究計劃（2013ZZ004）

Fundprojects:ConstructionprogramofnationalfamousveteranTCMexpertsinheritancestudioofNationalTCM Administration in 2012(G.TCM R.J.H.149);Key Research Project of Zhejiang Provincial TCM(2013ZZ004)

王坤根，E-mail：wkg1220@163.com