耳鳴患者原穴的壓痛反應與中醫證型的相關性研究

劉岱田珊珊解秸萍冀美琦付茜茜馬圓唐漢文李春華史大為

1.北京中醫藥大學針灸推拿學院北京1000292.北京市朝陽區中醫院3.首都醫科大學電力教學醫院

耳鳴患者原穴的壓痛反應與中醫證型的相關性研究

劉岱1田珊珊1解秸萍1冀美琦1付茜茜1馬圓1唐漢文2李春華3史大為2

1.北京中醫藥大學針灸推拿學院北京1000292.北京市朝陽區中醫院3.首都醫科大學電力教學醫院

[目的]研究耳鳴時十二原穴壓痛反應與中醫證型的相關性。[方法]（1）按壓十二原穴，記錄出現壓痛反應的原穴；（2）運用壓痛測試儀測量十二原穴的壓痛閾；（3）根據耳鳴患者的癥狀進行中醫辨證分型。對壓痛敏感的原穴與證型進行相關分析。[結果]（1）耳鳴患者的十二原穴均存在壓痛反應。其中，壓痛頻次前四位的原穴依次是太沖81例（90.00%）、合谷77例（85.56%）、丘墟76例（84.44%）、太白66例（73.33%）。（2）壓痛閾從低到高前四位的原穴依次是沖陽、合谷、太沖和腕骨。（3）耳鳴患者均存在五臟相關證型。其中肝相關證型55例（61.11%），脾相關證型18例（20.00%），腎、肺、心的相關證型均在10例以下。[結論]（1）耳鳴相對壓痛敏感的原穴是肝經原穴太沖、大腸經原穴合谷、膽經原穴丘墟，其次是脾經原穴太白、胃經原穴沖陽和小腸經原穴腕骨；（2）耳鳴常見證型主要是肝相關證型，其次是脾相關證型；（3）耳鳴時，肝經、脾經及其表里經原穴與肝、脾相關證型具有一致的相關性。

耳鳴；原穴；壓痛反應；壓痛閾；頻次；中醫證型

耳鳴（tinnitus），指患者耳內或顱內有聲音的主觀感覺，但外界并無相應的聲源或電刺激存在，常伴或不伴有聽力下降、睡眠障礙、心煩、惱怒、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應[1]。

中醫治療耳鳴主要依據辨證分型，但不同醫家對耳鳴的辨證分型不完全相同。根據前期研究[2]發現，耳鳴的證型主要為肝脾相關證型，同時一些相關經絡的原穴存在壓痛敏感。原穴是臟腑原氣經過和留止的部位，《靈樞·九針十二原》：“五藏有疾也，應出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應，而知五藏之害矣。”但耳鳴時原穴的壓痛反應與其相關臟腑證型之間是否有一致性，目前尚未見報道。因此，本研究在前期研究的基礎上，收集90例耳鳴患者的基本信息，測定十二原穴的壓痛反應及其壓痛閾，并進行中醫辨證，對敏感原穴及常見證型進行相關分析，結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇符合納入標準的耳鳴患者90例（男30例，女60例），年齡19～70歲，平均（48.24± 8.6）歲。來源于2016年3月至2016年7月北京朝陽區中醫院耳鼻喉科、首都醫科大學電力教學醫院理療科和北京中醫藥大學國醫堂中醫門診部。

1.2 診斷標準參考《耳鳴》[3]、《中醫耳鼻喉科常見病診療指南》[4]24和《中醫耳鼻咽喉科學》[5]88中耳鳴診斷標準：（1）臨床癥狀：耳內或顱內有蟬鳴樣、吹風樣等不同的響聲，持續性或間斷性，持續時間大于一分鐘。（2）其他檢查：純音測聽、聲導抗檢查以顯示聽力是否正常或伴有不同程度的感音神經性聾。

1.3 納入標準（1）選擇符合上述診斷標準的患者；（2）以耳鳴為主訴，持續時間大于一分鐘，必要時進行純音測聽和聲導抗檢查；（3）年齡在18～70歲之間，能配合檢查者；（4）未接受過針灸治療。

1.4 排除標準（1）不符合納入標準，有言語或理解能力障礙、對答不切題者；（2）嚴重精神疾病、妊娠或哺乳婦女；（3）因各種原因不配合完成檢查者。

2 觀察方法

2.1 辨證標準參考《中醫耳鼻喉科常見病診療指南》[4]28和《中醫耳鼻咽喉科學》[5]92中的辨證分型，分為十二種：風熱侵襲、氣血虧虛、氣滯血瘀、痰濕困結、痰火壅結、肝火上炎、肝陽上亢、肝氣郁結，脾胃虛弱，心血不足、心神不寧，腎精虧虛。

2.2 診查穴位耳鳴患者的雙側十二原穴。

2.3 診查方法（1）隨機方法：將人體的十二原穴編為1～12號，再根據隨機數字表確定診察部位的順序。（2）原穴按壓：囑患者仰臥，姿勢自然舒適。檢查者用大拇指指腹垂直于受試者十二原穴的皮膚上，依次（先右側后左側）垂直進行按壓，按壓力量以達到肌肉層為度，施力均勻。以患者感到疼痛為標準，記錄出現壓痛反應的穴位。（3）壓痛閾測定：①儀器：YT-10A型壓痛測試儀（天津明通世紀科技有限責任公司）。②測試方法：檢查者連接好壓痛測試儀并調零；將鎖定開關交到患者手中后，再次按照隨機數字表中的順序，用測試頭垂直向下按壓皮膚，勻速緩慢的施加壓力于受試者的原穴上（先右側后左側），當患者剛剛感到疼痛時即按壓鎖定開關，此時顯示屏上的數值即該穴位的痛閾值，并記錄。

2.4 統計學方法將數據輸入到Excel 2010中，統計十二原穴的壓痛頻次、壓痛閾以及臨床證型的頻次并排序。

3 結果

3.1 耳鳴患者十二原穴壓痛反應耳鳴患者的十二原穴均存在壓痛反應，壓痛頻次前四位的穴位依次是太沖、合谷、丘墟和太白。見表1。

3.2 耳鳴患者十二原穴壓痛閾耳鳴患者壓痛閾從低到高依次的穴位是：沖陽、合谷、太沖、腕骨、陽池、太淵、太白、丘墟、神門、京骨、大陵和太溪。見表2。

3.3 耳鳴患者臨床證型耳鳴患者均存在與五臟相關證型。主要為肝相關證型，其次為脾相關證型，其余臟腑相關證型出現較少。見表3。

表1 耳鳴患者十二原穴壓痛頻次（90例）

4 討論

4.1 十二經、五臟與耳的聯系原穴是是臟腑原氣經過和留止的部位，原氣是人體生命的原動力，故原穴常作為診治臟腑經絡疾病的要穴[6]。《靈樞·邪氣藏府病形》“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”，《靈樞·脈度》

“五臟常內閱于上七竅也……五臟不和，則七竅不通”，說明十二經絡、五臟與耳均有聯系。但聯絡途徑則是有的經脈直接入耳，有的經脈至耳周，有的經脈通過經別、經筋與耳相聯系。《素問·陰陽應象大論》“腎主耳，在竅為耳”，又強調了五臟中腎與耳聯系最為密切。這可能意味著各經、各臟與耳聯系方式和緊密程度有所不同。根據前期研究發現[2]，耳鳴患者十二經脈均出現壓敏穴，其中原穴中的太沖、丘墟、太溪壓敏反應較多，太白、合谷、腕骨和太淵也存在壓敏反應，說明以上分析存在合理性。根據本研究結果顯示：耳鳴患者的十二原穴均存在壓痛反應且均存在五臟相關證型，但各經原穴的壓痛頻次和壓痛閾不同，證型主要為肝脾相關證型，更進一步說明各經、各臟確與耳均有相關性，但聯系方式和緊密程度不同。

表2 耳鳴患者十二原穴平均壓痛閾值（90例）

表3 耳鳴患者臨床證型

4.2 耳鳴時十二原穴與相關證型的關系

4.2.1 太沖、合谷、丘墟與肝膽的關系（1）太沖、丘墟與肝膽的關系：太沖和丘墟分別是肝經和膽經的原穴，在經絡上，雖然肝經沒有直接到耳，但肝經與膽經相表里。膽經“下耳后”“從耳后入耳中，出走耳前”，經筋“循耳后”，邪氣易循經上犯耳竅引起耳鳴。所以本研究中，耳鳴患者的太沖和丘墟都有較多的壓痛反應，但太沖的壓痛閾較丘墟低，說明太沖較丘墟更為敏感。在古代文獻中，雖然太沖并無治療耳鳴的記載，但現代臨床中，太沖卻是耳鳴辨證取穴的常用穴位。葉沐镕[7]運用功能磁共振成像（fMRI）技術發現，針刺太沖可激活顳葉聽覺信息相關腦區。王葳[8]等也有相似的發現。說明太沖與聽覺系統關系密切。在臟腑功能上，膽的生理功能依賴于肝主疏泄功能的正常，因此證型上更多是表現為肝相關證型。雖然肝臟受邪，但多循膽經上擾耳竅。（2）太沖、合谷與肝膽的關系：在本研究中，合谷不僅壓痛反應多且壓痛閾值低。是因為合谷為大腸經原穴，大腸經的絡脈“……入耳，合于宗脈”。合谷治療耳部疾病在古代文獻中也有記載。《針灸甲乙經》：“聾，耳中不通……合谷主之。”《千金翼方》：“又合谷在虎口后縱紋頭，立指取之宛宛中，主耳聾颼颼然如蟬鳴……”在《針灸大成》中，將合谷和太沖稱為四關穴，兩穴相配，一陽一陰、一腑一臟、一氣一血，相互依賴，升降協調可以起到行氣活血、平肝熄風、鎮驚安神的功效。在研究四關穴對腦功能的影響時，許建陽等[9]發現同時針刺合谷配太沖可以誘導顳葉腦組織血流量和血流容積的增加，促進神經纖維再生并恢復。其中顳葉是聽覺中樞的位置。在臨床中，四關穴是治療精神、神經系統的常用要穴，可以治療各種原因引起的抑郁癥。抑郁癥產生的病機之一是肝主疏泄功能的異常。符文彬[10]通過針刺抑郁大鼠四關穴，發現針刺后能顯著改善抑郁癥大鼠的行為學、海馬神經元的病理變化，說明四關穴對于調節情志具有一定的作用。而焦慮抑郁等不良情緒也常在耳鳴患者中出現。翟和平等[11]對132例耳鳴患者進行統計，發現伴有焦慮抑郁的耳鳴患者占到了68.2%，且耳鳴患者治療效果顯著者的焦慮抑郁情緒發生率顯著低于治療效果差者。因此，在臨床治療耳鳴同時，也要關注耳鳴患者的心理問題，及時疏導焦慮抑郁等情緒也有利于耳鳴的恢復。

4.2.2 耳鳴時太白、沖陽與脾胃的關系《素問·玉機真藏論》：“脾為孤藏，中央土以灌四傍……其不及則令人九竅不通。”《靈樞·口問》：“耳者宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下，溜脈有所竭者，故耳鳴。”脾胃為后天之本，五官諸竅皆賴以為養，耳的正常功能活動所需要的氣血皆來源于脾胃。正如李東垣所說：“胃氣一虛，耳目口鼻皆為之病。”若脾胃虛弱，精氣生化不足，經脈空虛，不能上行于耳則導致耳鳴耳聾。李東垣也指出：“耳目口鼻，為清陽之氣所奉于天。”脾胃居中焦主運化，為升降運動之樞紐。脾胃健運，即可維持清陽出上竅，濁陰出下竅的正常升降運動，從而榮養耳竅，保證其生理活動正常。若脾虛不運，清陽不升，濁陰不降，即可導致耳鳴。根據前期研究[2]及丁雷等[11]發現，耳鳴患者脾胃虛弱為多。劉蓬[12]認為，脾胃虛弱是耳鳴產生的病機。盧兢哲[13]發現耳鳴患者大多存在脾胃系統器質性疾病及脾胃功能失調。本研究中，脾經原穴太白壓痛反應和脾相關證型人數較多也印證了這一點。

在中醫理論中，脾與胃的關系極其密切，沖陽雖然在壓痛頻次上并不靠前，但其壓痛閾最低，說明在耳鳴患者中，沖陽可能也是較為敏感穴位。同時肝與胃也關系密切，肝氣郁結，橫逆犯胃，導致胃失和降。在經絡上沖陽為胃經原穴，胃經經脈“循頰車，上耳前”，經筋“從頰結于耳前”，絡脈則“會于耳中”，因此耳鳴患者沖陽也較為敏感。

4.2.3 其他原穴與臟腑的關系腕骨為小腸經原穴，小腸經經脈“卻入耳中”，經筋“結于耳后完骨”“其支者，入耳中”。在《黃帝明堂經》中記載腕骨可以治療“耳鳴無聞”，《銅人腧穴針灸圖經》中腕骨可以治療“寒熱耳鳴”，因此腕骨的壓痛反應也較多。

雖然其他原穴壓痛反應較少，壓痛閾較高，但其相關臟腑證型出現也較少，間接說明了經絡和臟腑之間的聯系。一直以來，耳與腎的密切程度是歷代醫家高度認可的理論，如“腎主耳……在竅為耳”，但腎經與耳并無直接的經絡聯系，僅在《素問·繆刺論》中提到“邪客于手足少陰、太陰、足陽明之絡，此五絡皆會于耳中”。本研究中腎經原穴太溪的壓痛反應和壓痛閾未名列前茅，可能說明在經絡上腎經與耳的聯系不是主要的，其作用主要體現在腎精對于腦的滋養上。與腎經相表里的足太陽膀胱經經脈雖然“從巔至耳上角”，但其原穴京骨的反應不顯著，說明其更多是影響耳周，而不像直接入耳中的經脈，對聽覺信息的影響更直接。

對于心、肺來說，也有理論認為耳鳴與其有重要關系。如《素問·金匱真言論》中“南方赤色，入通于心，開竅于耳”，《千金要方》對此解釋為“心氣通于舌，非竅也，其通于竅者，寄見于耳，榮華于耳”。在臨床中，耳鳴患者常伴有睡眠障礙、心煩等癥狀，因此在神門、大陵上也出現壓痛反應，但并不敏感。《素問·藏氣法時論》“肺病者……虛則少氣不能報息，耳聾嗌干”，說明肺虛可致聾。在解剖結構上，耳和鼻咽部通過咽鼓管相連。當中耳炎引起耳鳴時，炎癥可通過咽鼓管影響到鼻咽部；反之，伴有鼻炎、咽炎的患者也可通過此結構影響到耳，引起耳內炎癥，造成耳鳴。本研究中耳鳴患者肺相關證型人數較少，故太淵的壓痛反應也不在前列。

4.3 體表穴位的壓痛與軀體性耳鳴在現代臨床耳鳴分類中，有一類特殊的耳鳴稱為軀體性耳鳴[15]，軀體性耳鳴是由頭、頸及下頜肌緊張與不平衡引起的一種耳鳴。有研究認為，耳鳴可由經典聽覺通路的異常引起外，也可由非經典聽覺通路的異常引起，而非經典聽覺通路可能與軀體感覺系統的調節有關[16]。Bj? rne[17]發現有部分耳鳴患者的病因不在耳部，而是與頭頸部肌肉緊張有關，當肌緊張緩解后，耳鳴隨之減輕或消失。同時有研究顯示[18]，軀體性耳鳴與胸鎖乳突肌和上斜方肌等之間存在緊密的聯系。在本研究中壓痛敏感的肝膽經、脾胃經和小腸經的經絡循行線均在上述肌肉所過的位置上。因此，耳鳴不僅是耳的病變，治療時可以不單純的針對“耳”去治療，也可以遠端選取原穴進行治療。

5 小結

本研究中，耳鳴患者十二原穴均存在壓痛，且均存在與五臟相關證型，說明十二經絡與五臟均與耳有聯系。但主要聯系的原穴為太沖、合谷、丘墟、太白、沖陽和腕骨，五臟相關證型主要為肝脾相關證型，說明耳鳴時肝脾經及其表里經原穴與肝、脾相關證型具有一致的相關性。同時，在臨床中對于耳鳴患者，不能單純的針對“耳”去治療，也要注意遠端穴位的選取，尤其是肝、脾經及其表里經原穴的選取。

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Study on Correlation between Original Points and TCM Syndrome Types in Patients with Tinnitus

LIU Dai,TIAN Shanshan,XIE Jieping,et al College of Acupuncture-Moxibustion and Tuina,Beijing University of Chinese Medicine(100029)

[Objective]To explore the correlation between the tenderness reaction and the tenderness threshold of twelve original points and TCM syndrome types in tinnitus.[Methods](1)Press twelve original points and record their pressure reactions;(2)Measure the tenderness threshold of twelve points by using the tenderness tester;(3)Carry out TCM syndrome differentiation according to the symptoms of tinnitus patient and analyse the correlation between tenderness of the original point and the syndrome types.[Results](1)The twelve original points have tenderness reaction in tinnitus patients.Among them,the frequency of the four original points tenderness are Taichong(LR3)in 81 cases(90.00%),77 cases(85.56%)of Hegu(LI4),76 cases(84.44%)of Qiuxu(GB40)and 66 cases(73.33%)of Taibai(SP3);(2)The tenderness threshold from low to high in the top four is Chongyang(ST42),Hegu(LI4),Taichong(LR3)and Wangu(SI4);(3) The patients with tinnitus have the syndrome types related to the five internal organs.Liver related syndrome in 55 cases(61.11%),18 cases(20.00%)of spleen related syndrome,while kidney,lung and heart related syndromes are all less than 10 cases.[Conclusion](1)The relatively sensitive original point tenderness tinnitus is the liver meridian original point Taichong(LR3),large intestine meridian original point Hegu(LI4),gallbladder meridian original point Qiuxu(GB40),followed by the spleen meridian original point Taibai(SP3)and stomach meridian original point Chongyang(ST42)and small intestine meridian original point Wangu(SI4);(2)The common syndromes of tinnitus are mainly related to the liver,the second is the type of the spleen;(3)The liver and spleen meridians and their table meridians have a consistent correlation between their riginal points and related syndromes in tinnitus.

tinnitus;original point;tenderness reaction;tenderness threshold;frequency;type of TCM syndromes

R245.9

A

1005-5509（2017）06-0523-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.018

2016-12-28）

解秸萍，E-mail:xiejieping@sina.com