顏乾麟教授論治2型糖尿病經驗

劉珺王博顏瓊枝韓天雄夏韻顏乾麟

1.同濟大學附屬第十人民醫院 上海 200072 2.同濟大學附屬楊浦區中心醫院

顏乾麟教授論治2型糖尿病經驗

劉珺1王博2顏瓊枝1韓天雄1夏韻1顏乾麟1

1.同濟大學附屬第十人民醫院 上海 200072 2.同濟大學附屬楊浦區中心醫院

[目的]探討顏乾麟教授治療2型糖尿病的臨床經驗。[方法]通過對顏師臨證思路、辨證特色的探究，典型醫案的收集、整理，總結其2型糖尿病學術思想，著重介紹其對2型糖尿病基本病機的認識及處方用藥的特色，并舉驗案加以佐證。[結果]顏師認為2型糖尿病基本病機不再是陰虛燥熱，而是脾虛為本，濕熱為標，瘀血貫穿始終。臨證時顏師善古方新用，以葛根芩連湯、當歸六黃湯、李氏清暑益氣湯等方辨證治療2型糖尿病，取效甚佳。[結論]顏師重視臨床辨證，不拘泥古說，從“氣虛濕熱”立論辨證論治2型糖尿病，取效甚佳，值得學習推廣。

2型糖尿??；脾胰同源；氣虛濕熱；瘀血；臨床經驗；顏乾麟；醫案；名醫經驗

2型糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，歷代醫家大都認為其基本病機為“陰虛燥熱”，并分上、中、下三消辨治。筆者導師顏乾麟教授，為孟河馬培之先生第五代傳人，海派中醫顏氏內科第三代傳承人，上海市名中醫。顏師長期從事中醫內科臨床、科研、教學工作，在論治2型糖尿病方面，打破傳統觀點，重新界定2型糖尿病的基本病機為“氣虛濕熱”，妙用經方加減治療糖尿病，現將其經驗進行整理總結如下。

1 氣虛濕熱是2型糖尿病的基本病機

毋庸置疑，“陰虛燥熱”是古代糖尿病的基本病機，這是由于古代缺乏對疾病的重視及治療有限，過高的血糖會導致“三多”(多飲、多食、多尿)，且到疾病發展后期皆造成“一少”（消瘦）。顏乾麟教授認為，當今2型糖尿病的病因病機與古代有所不同。如今由于生活習慣、飲食結構改變，并且降糖藥早期介入等，使疾病的中醫證型也隨之發生變化。當今人群以腦力勞動為主，進食高熱量食物較多，并缺乏運動，導致形體肥胖，易患2型糖尿病。這類患者體質多為脾虛濕盛，臨床除了形體肥胖外，多伴有疲勞乏力、舌苔黃膩，用現行的中醫高等院校內科學教材規范的消渴理論難以完整地解釋以上現象?！端貑枴て娌≌摗分^：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！彼?，現代糖尿病主要病機不再是陰虛燥熱，而是脾虛為本、濕熱為標。此外，需要強調的是瘀血貫穿于該病的始終。

1.1 脾胰同源，脾虛失運乃發病之根 2型糖尿病占糖尿病患者90%以上，西醫學認為，其主要機制是胰島素抵抗，可合并分泌缺陷。胰臟為消化的重要器官，主要分泌胰島素及胰液。胰島素是機體內唯一降低血糖的激素，同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等，有消化蛋白質、脂肪和糖的作用[1]。中醫認為“脾主運化”，也就是將飲食物消化吸收為精微物質，并輸布全身。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”可見，西醫胰腺功能均與中醫學“脾主運化”的功能相合，脾胰同源。脾胃同位于中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機升降斡旋之樞紐，脾胃功能正常則飲食水谷化生精微，“若霧露之溉”，灑陳于五臟六腑、四肢百骸。《靈樞·本臟》：“脾脆，則善消癉易傷?！逼⑽溉魝?，不能轉輸水谷精微，津不上乘，見口渴多飲；水谷精微下流注入膀胱，則小便味甘；脾氣虧虛，不能為胃行其津液，津傷生熱，損及胃陰，則見消谷善饑之癥；氣虛則生濕，氣虛則痰凝，脾主肌肉四肢，脾虛則水濕、痰飲內停，故見形體肥胖、肢體浮腫。因此，脾虛失運乃糖尿病發病根本。

1.2 濕熱內蘊為標邪之源 《證治匯補·消渴》謂：“五臟之精悉運于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化。”[2]229《素問·病機十九條》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！鳖伿蟽瓤铺岢觥捌⒔y四臟”[3]，脾健則五臟安，脾傷則失其運化水谷及水液的功能，水谷精微不能正常吸收與輸布，出現“諸濕腫滿”的病理狀況；濕易從熱化，從而形成濕熱互結內蘊之體。此外，李東垣《脾胃論》中也曾指出：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起……火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘土位。”[4]此“陰火”，顏師認為即濕熱。濕熱阻于脈道，則血行不暢，停而為瘀；濕熱循肝經流行，則見外陰部瘙癢、潮濕；泛溢肌表，則外形肥胖、水腫；濕熱下注，見小便頻數，阻礙下肢氣血流通，而腰膝、下肢乏力。

濕熱久則必灼煉為痰熱。痰熱上蒙清竅，則見頭重昏蒙；上擾心神，而見失眠、煩躁等癥；結于心下，而為結胸病。此外，火熱之邪最易傷津，久則傷陰；壯火食氣，耗傷人體陽氣，因此疾病后期可及陽虛。氣虛則血瘀，陰傷亦致瘀，久病必瘀，痰阻可瘀，陽虛致瘀。因此，疾病演變過程是以濕熱為初期表現，繼而出現脾虛、濕、熱、痰、瘀等相互膠結的復雜狀況，后期可見陰傷，或陰陽兩虛。

1.3 瘀血貫穿發病始終 《血證論·發渴篇》云：“瘀血發渴者，以津液之生，其根出于腎水……有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發渴?！盵5]在糖尿病發病過程中，脾虛無力運血可成瘀；熱邪耗傷脈中津液，血滯不行，停而為瘀；脾虛內生痰濕，痰濕內阻，也可留瘀；后期陰、陽兩傷可以致瘀。糖尿病病程冗長，瘀血是糖尿病病變過程中的病理產物，但瘀血內停，又能阻止氣血津液的輸布而加重糖尿病病情，形成惡性循環。顏師認為在糖尿病早期就有血瘀證的出現，且“久病入絡”[6]，隨著病程的增加，血瘀證的發生明顯增加。而西醫觀點認為2型糖尿病同時也是血管病變。在糖耐量異常時期主要表現為大血管病變，糖尿病時期又主要表現為微血管病變，繼而發展為糖尿病腎病、糖尿病心臟病、視網膜病變及四肢末端血管病變[7]。亦有學者研究發現，瘀血證存在于糖尿病患者的中醫不同證型中[8]。因此活血化瘀應該貫穿糖尿病治療始終，尤其在疾病初期即應該加入活血化瘀之品。

2 古方新用，方圓法活

顏乾麟教授崇尚經方，臨證時善古方新用，以葛根芩連湯、當歸六黃湯、李東垣清暑益氣湯等方辨治2型糖尿病患者，取效頗佳。葛根芩連湯，方出《傷寒論》，原用于治療濕熱泄瀉，由葛根、黃芩、黃連和甘草組成。方中以葛根、黃芩、黃連清熱燥濕，甘草生津止渴。臨床上尤其適用于濕熱內盛，且正虛不顯，表現為多食善饑、心煩口渴、身熱失眠、頸項板滯、大便溏薄臭穢、舌苔黃膩的糖尿病患者。當歸六黃湯，方出《蘭室秘藏》，原用以治療陰虛盜汗，由黃芪、當歸、熟地黃、生地黃、黃連、黃芩和黃柏組成。顏師應用此方時重用黃芪，配伍生地黃益氣養陰，黃連、黃芩、黃柏清熱燥濕，當歸養血活血，并去滋膩之熟地防止礙胃，從而將其轉為健脾益氣、清利濕熱之劑，十分符合2型糖尿病脾氣不足、濕熱內盛的基本病機，臨床上尤適用于2型糖尿病兼有乏力盜汗、心煩唇燥、面赤口干、便干尿黃、舌紅脈細數等表現的患者。李東垣清暑益氣湯，方出《脾胃論》，其曰：“暑邪干衛，故身熱自汗，以黃芪甘溫補之為君；人參、橘皮、當歸、甘草，甘微溫，補中益氣為臣；蒼術、白術、澤瀉滲利而除濕；升麻、葛根，甘苦平，善解肌熱，又以風勝濕也；濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛、青皮辛溫，消食快氣；腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借氣味瀉熱補水；虛者滋其化源，有以人參、五味子、麥門冬，酸甘微寒，救天暑之傷于庚金為佐，名清暑益氣湯?！盵4]尤適用于濕熱纏綿，且出現氣陰兩虛、病程較久的老年性糖尿病。此類患者除高血糖表現外，還存在神萎疲乏、口舌干燥、小便短赤，大便秘結、形體消瘦、舌紅苔剝、或薄膩等表現。

隨證加減：兼痰熱上擾清竅者，加石菖蒲、膽南星等開竅定志；濕熱下注，加四妙散；痰熱互結心下，遵張仲景之義，加小陷胸湯；濕熱蘊藉較重，予辛開苦降，宣暢氣機，以半夏配黃芩、黃連，枳殼配桔梗；濕熱傷陰，口干明顯，加知母、生石膏、天花粉清熱生津潤燥；陰損及陽，則加用桂枝、附子等溫陽之品。

此外，活血化瘀貫穿糖尿病始終。對于沒有瘀血癥狀的糖尿病患者，顏師常用當歸、川芎、丹參、赤芍等活血化瘀之品；如瘀血內阻，疼痛癥狀明顯者，則加桃仁、紅花、三七等活血化瘀止痛；血瘀日久，或瘀血久攻不去，再以生蒲黃、三棱、莪術破血消瘀；如出現血管狹窄或閉塞，可加入地龍、水蛭等蟲類藥入絡。

3 常用藥對

3.1 蒼術配伍白術 顏氏內科源自孟河醫派，以固護脾胃著稱于世。顏氏內科亦指出：“實脾不如健脾，健脾不如運脾?！盵9]蒼術苦溫，燥濕化濁，升陽散郁，長于燥濕，散多于補；白術甘溫，益氣健脾，燥濕和中，功擅健脾，補多于散；二者伍用，一散一守，一運一補，補而不滯，散不傷正，燥濕健脾之功效更著。

3.2 三黃同用 黃連、黃芩與黃柏為臨床常用苦寒藥，合稱“三黃”，均具清熱燥濕、瀉火解毒之功，但也同中有異，各有所長，常相須為用。三藥合用，一則可通瀉三焦火邪氣，上、中、下三消通治，二則取其“苦能降糖”之意，三則可清利濕熱；四則清熱堅陰，可謂妙哉！藥理研究表明：黃連有降糖、降脂、醛糖還原酶抑制劑等作用，黃連素對胰島β細胞的修復具有促進作用[10]，同時黃連素是一種新型α-糖苷酶抑制劑，能增加胰島素受體的磷酸化作用而增強胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗而降低高血糖動物模型的血糖作用[11]；黃芩素和黃芩苷能降低炎癥反應，抑制氧化應激損傷，保護胰島組織，改善糖尿病大鼠腎組織和視網膜病變的作用[12]；黃柏含有小檗堿，此外還可促進肝糖原合成，降低血糖濃度[13]。

3.3 丹參配伍葛根 此藥對為祝諶予經驗，亦為顏師行氣活血常用藥對。中醫常有“一味丹參，功同四物”的說法，由此可見一斑。丹參既能活血化瘀，祛瘀生新，又可養血安神；葛根輕揚升發，生津止渴，濡潤筋脈。兩藥參合，相互促進，活血化瘀作用明顯增強，從而達到降低血糖的目的。臨床適用于有瘀血證候的糖尿病及其并發癥。

3.4 知母配黃連 知母性苦寒，潤而不燥，上能清肺潤肺，中能瀉胃生津，下能滋腎降火，可清虛實之火，有潤燥止渴之功。《本草通玄》謂其能“肅清龍雷，務使僭上，則手太陰無消爍之虞”[14]；黃連性燥，亦屬苦寒清熱之藥，擅長清中焦之熱，有清胃降火之功，雖可除熱，但易傷陰。知母滋潤肺胃腎，如同普降甘霖，能“壯水之主以制陽光”，同時借助借黃連苦寒清熱之力，消除胃火熾盛所引起的消谷善饑，口渴引飲。二藥相合，相使為用，使清熱降火作用大增，且清火而不傷陰。

4 驗案賞析

陸某某，男，68歲。2014年11月19日初診：發現糖尿病3年余，平時服用拜糖平，血糖控制不理想，就診時空腹血糖 10.5mmoL·L-1，餐后血糖 15mmoL·L-1，善饑，大便稍干不暢，口干，下肢皮膚瘙癢不已，胃納一般，夜寐欠安，小便入夜兩次，精神尚可，脈緩，舌紅苔薄黃膩且潤。診斷為2型糖尿病，辨證為氣虛濕熱之證。處方：生黃芪30g，黨參10g，生地30g，黃連5g，黃芩 10g，黃柏 6g，蒼、白朮各 10g，知母 10g，生石膏15g，葛根 10g，肉桂 3g，赤、白芍各 15g，懷牛膝 30g，川芎15g，丹參10g，地錦草30g。每天1劑，水煎2次，每次取汁120 mL，早晚分服

2015年1月28日二診：BP130/70mmhg，空腹血糖 8.2mmoL·L-1，胃納一般，胃部灼熱、善饑、口粘，夜尿2次/日，精神尚可，入夜平安，脈左小弱，大便通而不暢，舌紅苔薄黃，氣虛濕熱之證。處方：生黃芪30g，當歸 10g，生地 30g，黃連 5g，黃芩 10g，黃柏 6g，桂枝5g，赤、白芍各 15g，玄參 15g，天、麥冬各 10g，蒼、白術各 10g，丹參 15g，葛根 10g，知母 10g，生石膏 15g，地錦草30g。

2015年5月6日三診：空腹血糖6.5mmoL·L-1，饑餓感減少，胃部灼熱感消失，精神尚可，口粘減而未已，消瘦作然，脈左尺部細滑而小數，舌紅苔薄白，氣虛濕熱之證。處方：生黃芪30g，黨參9g，黃連5g，桂枝 5g，黃芩 9g，黃柏 6g，白芍 9g，生石膏 15g，知母9g，蒼、白術各 9g，天花粉 15g，佩蘭 15g，蘇葉 15g，法半夏9g，枳實9g，地錦草30g。

2015年5月20日隨訪，患者諸證減輕，空腹血糖控制在 5～7mmoL·L-1，餐后 2h 血糖為 8～10mmoL·L-1。

按語：《證治匯補·消渴》謂，“五臟之精悉運于脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化”[2]231。此案患者年老，脾氣自虛，下肢皮膚瘙癢、夜尿增多、舌苔黃膩，乃濕熱之象，口干、大便干結為濕熱傷陰之果。當歸六黃湯原本治療陰虛火旺之證，顏師重用黃芪，并加入黨參、蒼白朮加強健脾益氣，三黃清熱利濕堅陰，轉而變為益氣清熱利濕之劑。因舌苔已膩，表明濕熱內盛，故去滋膩之熟地，以大劑量生地、赤白芍養陰清熱，活血通便；消谷善饑，乃陽明氣分有熱，加入白虎湯；下焦濕熱，配三妙散；以黃連配伍肉桂交通心腎，再以葛根、丹參、川芎理氣活血；地錦草又名草血竭，其味苦辛、性平，具有清熱解毒、活血止血、通乳、消結等功效，既可助蒼術等清熱燥濕藥物清泄熱邪，又可與其他調氣活血藥配伍，祛除瘀結、活血通脈，是預防糖尿病患者久病后絡生瘀血的有效藥物[15]。二診，原方加減，去肉桂，改桂枝溫通陽氣以化濕濁，可得“離照當空，陰霾自消”之效。三診，以蘇葉、佩蘭芳香化濕。患者經中醫藥治療半年，諸癥緩解，血糖得以控制。

5 小結

顏乾麟教授指出，脾胃在糖尿病發病中作用重要，強調“脾胰同源”，常采用八綱辨證與臟腑辨證相結合的辨證方法。遣方用藥時，注重虛實兼顧，動靜結合，補而不滯，通不傷正。糖尿病本為脾虛，又因濕熱蘊聚，常需要使用清熱燥濕之品。世醫常謂該類藥物多苦寒敗胃，不適宜長期服用，然顏師臨床上長期應用此類藥物，患者并未出現不適，究其原因，重點在健脾運脾。顏師處方中善用蒼白術、枳術丸、青陳皮等藥物，一則顧護脾胃，二則保護胰島功能，改善胰島素抵抗。更應注意的是糖尿病的血管病變，為慢性病變，治療過程長，勿長期使用峻猛破血之品，以防虛虛實實，宜平和之藥，緩緩奏功。最后，應認清中醫藥在治療2型糖尿病中的地位。其雖具有一定降糖作用，但遠不及西藥，對于較高的血糖切勿盲目純中醫治療。中醫藥在糖尿病的治療中優勢在于保護胰島功能，改善胰島素抵抗，降低終點事件，提高患者生存質量。

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The Experience of Doctor YAN Qianlin on Application of Traditional Chinese Medicine Drugs of Type 2 Diabetes

LIU Jun1，WANG Bo2，YAN Qiongzhi1，et al 1.Tenth People's Hospital of Tongji University,Shanghai(200072);2.Yangpu District Central Hospital Affiliated to Tongji University

[Objective]To explore the clinical characteristics of Professor YAN Qianlin in treating type 2 diabetes mellitus.[Method]To explore the clinical experience and dialectical characteristics of Professor YAN,collect and collate the typical medical records.To summarize the academic thought of treating type 2 diabetes.This paper mainly introduced the understanding of the basic pathogenesis of type 2 diabetes,the characteristics of the prescription,and proved it with a case.[Result]Professor YAN believed that the basic pathogenesis of diabetes was not extreme heat due to yin deficiency,but qi deficiency and damp heat;blood stasis and blood-stasis through to the end.To treat type 2 diabetes by using Gegenqinlian Decoction,Chinese Angelica and Six Yellow Decoction,Qingshu Yiqi Decoction and so on.The effect was very good.[Conclusion]Professor YAN attached importance to clinical syndrome differentiation,treated diabetes from Qi deficiency and dampness heat.The effect was very good,worthy of our study.

type 2 diabetes;homologous of spleen pancreas；Qi deficiency and damp heat;blood stasis;clinical experience;YAN Qianlin;medical records;famous doctor’s experience

R587

A

1005-5509（2017）07-0582-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.007

2017-01-04）

國家中醫藥管理局顏乾麟全國名老中醫藥專家傳承工作室；上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥事業發展三年行動計劃，杏林新星（ZY3-RCPY-2-2036）,杏林新星創新孵化基金（2016XL0805），海派中醫流派傳承研究基地--顏氏內科（ZY3-CCCX-1-1011）；上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金課題（2014LQ108A）；上海市科委中醫引導項目（15401934700）

Fund projects:State Administration of Traditional Chinese Medicine,national famous traditional Chinese medicine experts inheritance studio of YAN Qianlin;Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission,three-year action plan for the development of traditional Chinese medicine,Xinglin Nova(ZY3-RCPY-2-2036);Xinglin Nova Incubator Fund(2016XL0805);Shanghai traditional Chinese medicine heritage research base of Yan's Department(ZY3-CCCX-1-1011);Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(2014LQ108A);Shanghai Science and Technology Commission(15401934700)

韓天雄，E-mail：hantianxiong@126.com