《傷寒論》第374條淺析

龐穩泰 張國駿

天津中醫藥大學 天津 300193

《傷寒論》第374條淺析

龐穩泰 張國駿

天津中醫藥大學 天津 300193

[目的]闡述《傷寒論》第374條的具體含義，探究其臨床意義。[方法]以《傷寒論思維與辨析》一書中所總結的《傷寒論》動態思維為基礎，結合《傷寒論》原文當中與燥屎證、小承氣湯、梔子豉湯以及下利有關的條文，以仲景本身的理論來分析并解釋第374條原文的真正意義。[結果]第374條并非獨立的一條，而是當與第375條結合，闡述了在治療陽明病實熱兼夾證時先使用大劑量的小承氣湯攻下燥屎，后使用梔子豉湯清除余熱的治療思路。同時第374條在理解時也應與第368條至375條相參，以對比的方式闡述了寒性下利、濕熱下利、實熱兼夾利、虛熱下利的區別和治法。[結論]《傷寒論》第374條創立了治療陽明病實熱兼夾證時的先下后清之法，并通過和其它與之并列條文的結合，完善了治利的理論體系。同時此兩方合用的范例，對臨床治療各種兼夾證有極大的借鑒意義。

傷寒論；張仲景；陽明?。幌吕?；小承氣湯；梔子豉湯；合方

方有執認為：“即下利而有燥屎，何也？胃熱則燥屎，若服湯不能和胃，則徒利津液，其燥屎固自若，所以譫語也。宜小承氣者，厥陰易于下也。”[4]提出本為燥屎證，誤治之后出現津液下利，但以“厥陰易于下”解釋為何不用大承氣湯而用小承氣湯值得商榷，厥陰易于下，但燥屎恐難于下，僅以此難以判定當用小承氣湯。

尤在涇認為：“譫語者胃實之征。下利得此，為有燥屎，所謂利者，不利是也。與小承氣湯下其燥屎，屎去臟通，下利自止。通因通用，此之謂也?！盵5]以不利解釋下利之病機，關于不利者緣何下利，以通因通用一筆帶過。關于有燥屎為何不用大承氣湯，亦未明論。錢天來認為：“譫語之下利，乃胃中之實熱，有燥屎故也，宜小承氣湯微利之?！盵6]并未解釋為何既有燥屎而又出現下利，又以“陰經無大熱，非比陽明熱邪之盛，即太陰篇所謂胃弱易動故也”來解釋為何用小承氣湯，該條并未明確指出陰經之癥狀，僅憑位于厥陰篇

在《傷寒論》第374條中仲景提出“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”[2]124，但是仲景在治療陽明腑實之燥屎內結證時幾乎全部選用大承氣湯。該條仲景明確診斷“有燥屎也”，但卻舍大承氣湯不用，而取用小承氣湯且未作特殊說明。此看似與常理不符，但卻寓有深意。歷代注家對該條的注解分歧較大，但均點到即止給后人留下了繼續討論的空間。筆者認為第374條并非獨立條文，應當與第375條相結合，并以第221條為基礎進行分析，闡述仲景治療陽明病實熱兼夾證時創立的先下后清之法。同時該條與第360條至第373條共同組成“厥陰下利諸條”，補充了仲景治療下利的方法。對此提出以下認識，以求正于賢達。

1 諸家之論

成無己認為：“實則譫語，有燥屎為胃實，下利為腸虛，與小承氣湯以下燥屎?！盵3]成氏以胃實腸虛解釋下利之病機，但是《傷寒論》中胃腸并無明顯界定。對于為何治療燥屎用小承氣湯而不用大承氣湯更是未即斷定此為陰經之病尚需斟酌。

2 條文分析

2.1 第374條非常規燥屎證 第374條的癥狀及診斷為“下利譫語者，有燥屎也?！盵2]124但燥屎形成的機理乃是邪熱與腸腑之糟粕互結，當大便不通才是。此處既有下利之象，為何診斷有燥屎呢？第242條提出：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”[2]98此處所描述的是以小便不利為前提出現的燥屎，使大便時不解，時下利。小便不利說明小腸分清泌濁的功能失常，津液不從小便排出而轉入大腸，但腸腑不通，蘊有燥屎，故而出現了熱結旁流的情況，雖形為下利但其實質仍為燥屎內結。所以該句的實質為“熱結旁流，譫語者，有燥屎也”。

仲景在治療燥屎癥時常規使用的是大承氣湯，在第208條中講到“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之，”[2]90又提及“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣勿令至大瀉下”[2]90，提示了小承氣湯可治療腹大滿不通，有疏通腑氣的作用，燥屎蘊結當首選大承氣湯。更在第209條中記載：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉失氣者。此有燥屎也，乃可攻之?！盵2]91將小承氣湯作為是否有燥屎的試驗劑，而以大承氣湯作為燥屎證的治療劑。那為何在第374條中會說“宜小承氣湯”呢？觀第214條：“陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。”[2]93本條的癥狀譫語發潮熱，脈滑而疾似乎無法診斷此處有燥屎，但其后提出“明日又不大便”說明在服小承氣湯之前便存在不大便的情況。大便不通，譫語發潮熱，脈滑而疾，可以診斷本條亦為陽明腑實燥屎證。仲景在第208條后所附的小承氣湯方中提出小承氣湯當煮取一升二合，分溫2服。可見小承氣湯的常規用法是每服六合，即第214條為小承氣湯的非常規大劑量服法，所以小承氣湯攻下燥屎在非常規的狀態下也是可行的。

若是第374條僅旨在說明小承氣湯可治療燥屎，那么與第214條重復，所以其含義必然是治療某種特殊狀態下的燥屎證不可用大承氣湯，不得已方選用小承氣湯。從仲景的行文習慣來看，非常規之處必然附有解釋說明，所以筆者推測第374條并非獨立的一條，而是與某條相關聯的。

2.2 第375條非獨立條文 第375條：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯?！盵2]98文中“下利”二字從字面意思來看有兩種含義：一為腹瀉之下利；二為下法之下利。結合原文第81條“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”[2]55來看，對于本有腹瀉的病人，不可以選用梔子豉湯，否則會導致脾陽受損，中焦虛寒而下利益甚，所以如果以腹瀉來理解第375條之下利，則前后出現矛盾，以仲景之才高識妙，斷不會出現如此疏忽，此處“下利”定為下法之下利。由此看來該條的意思是“使用下法后更煩，按之心下濡，為虛煩也”但若就此理解該條，那么與第76條“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者必反復顛倒，心中懊惱”[2]90完全重復，此處必然有更深一層的含義。筆者認為第375條的重心在于一個“后”字，“下利后更煩”若之前僅有煩躁這一癥狀為何要用下利之法？之前必然有一組癥狀符合下法的癥狀。所以該條應當是作為某一條的后續補充，著重描述的是治療后的變化。

2.3 第374條、第375條述先下后清之法 原文第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌上苔者，梔子豉湯主之?！盵2]91其癥狀中既有“發熱汗出，不惡寒，反惡熱，咽燥，脈浮”[2]93這一系列陽明熱證之癥狀，又有“腹滿而喘”的這種腑氣不通之表現，此乃陽明病之實熱兼夾證。使用下法后出現“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎”[2]94，乃是實熱兼夾證下后，腑實去，而經熱擾膈，以至虛煩，治以梔子豉湯，這不正與第375條相呼應嗎？以此為基礎將第374條、第375條兩相結合便豁然開朗，第374條并非單純的陽明腑實，乃是陽明實證與熱證相兼夾，癥狀表現為熱結旁流，不大便，譫語，以及第375條中提及煩躁。陽明熱證當用清法，但腑實較甚以至譫語，急當先治。但熱證用峻下之法恐經熱入里而生危候，遂退而求其次，法第214條先用非常規用量的小承氣湯攻下燥屎。該劑量攻下之力大于常規之小承氣湯，可攻下燥屎，又弱于大承氣湯，不至于產生危候，仲景之思維何其精秒！經熱被下后，稍入里擾膈而出現更煩，腹中燥屎已去而出現心下的相對按之濡，用梔子豉湯清解。此二條病機復雜，經熱與腑實兼夾，且不斷變化，或腑實較甚，或經熱較甚，或實熱并重，當酌情選用先清后下、先下后清或清下并用，同時在選擇方劑時也需要根據腑實的成度酌情選用小承氣湯或調胃承氣湯，白虎湯或梔子豉湯等，所以仲景在此二條治法當中均未提“主之”而是冠以“宜”字。

2.4 第374條充實了治利之法 聯系其他原文會發現：在與第374條、第375條一并記載的第360條至第373條中方證并俱的條文里，第370條為內寒過盛而格陽于外的下利證及治法，第371條與第373條為濕熱蘊結所致之下利證及治法，第372條為表里俱寒之下利證及治法。而第374條為燥屎內結兼有經熱之下利證及治法，第375條為第374條下后所致的虛熱下利證及治法。此六條可以視為并列條文，分別講述了真寒假熱利、寒利、濕熱利、實熱兼夾利以及虛熱利的治法和區別，在對比中充實了仲景治療下利的理論體系。

3 小結

邪熱與糟粕聚結腸腑乃是陽明病之重癥，一般當以大承氣湯蕩滌燥結，但陽明病的發展是一個動態的過程，熱邪由經到腑需要一個傳變的過程，在此過程當中常有熱證和實證并見的情況，須醫者靈活診治。第374條描述的就是該過程中的一種情況，陽明病在經充斥的熱邪傳向腸腑當中，但并未完全傳遞，從而導致既有不大便，熱結旁流，譫語的陽明腑實證，又有煩躁等一系列陽明經熱證的癥狀。有燥屎本當用大承氣湯，但伴有經熱用之恐邪熱入里而生危候，以非常規用量的小承氣湯攻下燥屎。隨后出現虛煩擾膈，以梔子豉湯清之。此即仲景的先下后清之法。該條是仲景兩方合的范例，在治療多種病機致病的復雜疾病時并非是機械的將兩張方子疊加，而是根據病機的輕重緩急，遵從“急當先救”的原則先處理較急、較重的主要病機。同時在遣藥組方的過程中要充分考慮其他病機，使該方對患者的不利影響降到最低。之后再選用另一種大法來處理次要病機，在這一步當充分考慮次要病機在前一步的影響下發生的變化，精確用藥從而做到效如桴鼓。

筆者認為：一，本條并非獨立條文，當與第375條結合研讀；二，本證屬于陽明實熱兼夾證，是第221條的延伸，指出221條的“若下之”選用的是小承氣湯，充實了陽明病熱邪動態發展的理論；三，本條記載的實熱兼夾下利證與其余五條相結合，記載了實寒下利、真寒假熱下利、濕熱下利、實熱兼夾下利以及虛熱下利的區別與治法，充實了仲景治療下利的理論體系；四，本證仲景所述治法乃是范例，具體當以熱證與實證的偏盛酌情選用先下后清、先清后下亦或是清下并用之法；五，該條亦是仲景兩法合作，分步祛邪之典范，體現了在兩法相合時需要考慮的諸多因素，而八法相合均可借鑒該條。

[1]張國駿.傷寒論思維與辨析[M].北京:中國中醫藥出版社，2006:92-117.

[2]張仲景.傷寒論[M].北京:中國中醫藥出版社,2009.

[3]成無己.注解傷寒論[M].北京:人民衛生出版社,2012:171-172.

[4]方有執.傷寒論條辯[M].北京:學苑出版社,2009:153.

[5]尤在涇.傷寒貫珠集[M].北京:學苑出版社,2009:156.

[6]錢天來.傷寒溯源集[M].北京:學苑出版社,2009:392.

Reveal of the 374thClause of Treatise on Febrile Disease

PANG Wentai,ZHANG Guojun Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300193)

[bjective]This paper is about to expound the true meaning of the 374thclause of Treatise on Febrile Diseases.[Methods]Under the guidance of dynamic thinking of Treatise on Febrile Diseases,with the help of other clauses about Zaoshi syndrome,Small Decoction for Ordering the Qi,Gardenia and Prepared Soybean Decoction,to understand the 374thclause.[Results]The 374thclause is not alone,it should be combined with the 375thclause,they tell us when we treat the combination of Shi and Re syndrome of Yangming disease,we should use Small Decoction for Ordering the Qi first,then use Gardenia and Prepared Soybean Decoction.At the same time if we want to understand the 374thclause,we should combine it with the 368thclause to 375thclause,it tells us the treatment and difference between the diarrhea of cold,wet heat,Shi and Re,deficient heat etc.[Conclusion]This clause institutes the principle of the treatment for Shi and Re syndrome of Yangming disease,completing the system of treating diarrhea.It also tells us how to combine two decoctions.

Treatise on Febrile Diseases;ZHANG Zhongjing;Yangming disease;diarrhea;Small Decoction for Ordering the Qi;Gardenia and Prepared Soybean Decoction;Combination Decoction作詳述。

R221

A

1005-5509（2017）08-0658-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.08.004

2017-02-16）

張國駿，E-mail:zgj13022290428@163.com