德國執業醫師培訓制度現狀

徐昊 王志偉?

德國執業醫師培訓制度現狀

徐昊 王志偉?

德國衛生系統被認為是世界上最好衛生系統之一。可以追溯至俾斯麥時代的德國衛生系統既獨立于國家控制，也未單純追隨市場法則。而醫師作為德國衛生系統中的重要組成部分，對整個衛生系統起至關重要的作用。醫師資格的取得則更是被國家所嚴格控制的重中之重。本文通過分析德國執業醫師資格的取得，還原世界上最有名的衛生系統中的最重要組成部分。

1 德國醫師資格的取得

1.1 德國醫師的教育 在德國，醫師資格的取得被相關法律法規所嚴格限制。其中有兩部法律對于德國醫師執業資格取得起到至關重要的決定性作用：《聯邦醫師 條 例 》（Bundes?rzteordnung）［1］與《 醫 師 執 業 條 例 》（Approbationsordnung für ?rzte）［2］。

醫師資格的取得主要由基礎知識教育、臨床實習與醫師考試三部分構成。德國醫師執業資格的取得條件應包括5部分：（1）六年大學醫學課程的學習或是同等級別學校的學習，并完成48周的實踐學習。（2）急救知識學習。（3）為期3個月的護理知識學習。（4）為期4個月的見習。（5）通過2部分醫師考試。

1.2 德國醫師教育的定義 醫師教育的目標是培養一個在醫學知識與實踐上均受過教育的醫師，一個能獨自負責并能獨自完成醫師工作，并有能力進行繼續教育和完成進修。醫師所受到的教育內容應當包括關于人民健康所要求的所有知識、能力和技能。醫師的教育應當基于基礎知識與實習所構成的。

1.3 德國醫師教育的內容 （1）關于人類生理、精神及心理方面的基礎知識。（2）關于疾病與患者群的基礎知識。（3）在進行醫師的診療活動中所必須的診斷、治療、保健、預防與康復所需要的基礎知識、能力與技能。（4）與患者進行溝通的實踐經驗，向患者介紹其所患疾病的溝通能力與鼓勵患者配合治療的能力。（5）對于診療過程中遵循健康經濟學指導的能力。（6）關于與疾病相關的家庭、社會和環境及健康行業與疾病的后續效果的基礎知識。（7）關于醫師行為的精神、歷史、倫理的基礎知識。

2 德國醫師的實習

醫師的實習期應當在通過第一次醫師考試后2年零10個月內開始，并通常開始于每年2月與8月的下半月。其中包括如下三種各16周內容：（1）內科、（2）外科、全科醫師或未在（1）（2）中所包含的其他各種醫學領域。

實習應當在指導老師引領、關注和負責的指導下，獨立完成臨床工作。在實際練習中，實際操作的病例應得到盡可能的保證。應以小組形式進行教學。教學的病例應依據實習時的實際情形做出調整。同時應注意關于在健康方面的指導，特別是第一次醫師考試所要求的有關患者能力與技能的指導。在第一次醫師考試后的實習時間內，應至少包括20%的理論課。實習醫師應在醫師的引領、關注和負責的指導下，盡可能多獲得醫治患者的能力與技能。在課程中應盡最大可能避免給患者帶來負擔。實習的課程應以小組形式進行，并必須告知有關患者。且演示課程中的小組每組最多6人，檢查小組每組不＞3人。在實習的課程形式上，患者展示與患者檢查應各占一半。

3 德國醫師的考試

德國醫師考試分為第1次醫師考試與第2次醫師考試兩個部分。均由國家主持進行，被稱為國家考試。在通過第1次醫師考試后，醫學生方可到醫院中接受進一步的實習教育。只有在醫學生兩次考試均通過后，才能取得獨立執業的資格。

兩次考試均分為面試與筆試。在大學學習醫學知識至少2年后方可報名參加第1次國家考試，再通過第2次國家考試4年后（含1年實習期）方可報名參加第二次國家考試。筆試一般注重考查考生的相關醫學基礎知識的掌握程度，而口試則通過考官對考生的觀察，更加注重對考生相關醫學知識的實踐和應用方面的考核。

4 德國的醫療現狀

4.1 人們對于德國衛生體系的錯誤認知 難道德國的醫療系統真正處于“國家醫療”與“市場醫療”中間的金色大道上嗎？遺憾的是，這只是個假象。德國的醫療系統實質上明顯不及于其國際聲望。當人們越研究，就越清楚的認識其不足。人們可以認定其很杰出，但這只是當人們有了普通的疾病如急性支氣管炎或輕傷時，會得到及其出色的診療。但人們患病越重，就越不可能得到德國醫療系統較好的診療。但為什么人們總是將德國的衛生系統視為全世界衛生系統的榜樣之一呢？當人們贊揚德國的醫療系統時，總是首先聽到兩個理由。第一個是因其高消耗：人們常因為一件事物的昂貴，從而認定其必須優秀。人們總是通過電視的新聞報道和自己的繳稅單上認識到德國醫療系統的昂貴，從而相信其也必然是高價值。但遺憾的是，在衛生系統方面，把價格和質量聯系到一起卻是個錯誤。德國的醫療系統在經濟合作與發展組織中是第四昂貴的，但根據世界衛生組織的一項關于醫療系統的價格與質量的調查中，卻名列第25位。第二個理由也常被引用：在不同保險公司間進行的競賽，這樣使得在德國的患者能夠得到更加完善的醫療保險保護。但其實當人們近距離觀察時，就會發現競爭并不是經常的：雖然在德國的215個法定保險公司間存在與其他國家的國家醫療保障系統截然不同的相互競爭，但事實上其就像一個統一的保險公司一樣。因大概有＞95%的內容已經被法律所規定，必須提供相同而統一的保險保護。更多的不同體現在私人保險公司上面。真正意義上的競爭并不存在于法定保險公司間，而是存在于法定保險公司與私人保險公司間。而競爭卻常給法定保險人帶來劣勢。一個醫學教授或大學診所內的主治醫師卻常不愿意診治屬于法定保險公司的患者，因無論其屬于哪家法定保險公司，均不會給教師或主治醫師帶來附加收入。而這種情況適用于所有醫師、醫院。尚無保險公司有關于針對某些疾病有良好治愈效果的醫師名單，也無保險公司對于某類醫院的某類手術應盡量避免，或某類醫院的某類手術值得推薦。德國醫藥保險公司的競爭直到現在所帶來的是，年輕人及健康人能從衛生系統中獲益，老人及患者則只能維持存活。

4.2 德國衛生系統的現實狀況 一項關于德國不同保險類型患者就診等候時間的調查報告顯示，法定保險公司的患者與私人保險公司的患者間的就診等待時間存在極為明顯的不同。在該報告所列出的對比中，法定保險公司的患者等候時間均比私人保險公司的患者至少多200%以上。造成這一現象的根本原因在于醫師對患者的選擇，而醫師選擇患者的考慮因素中，患者所能帶來的收入是很重要的因素之一。而在這方面，私人保險公司的患者相比法定保險公司的患者則明顯能夠給醫師的收入帶來相當可觀的改善。

因此，世界聞名的德國衛生系統，實際上是不公平和無效果。癌癥患者在法國或瑞典生存的時間更長，因其能被更好的診治；雖然德國預防系統是全歐洲第二昂貴的，但預防措施在德國實際上不起作用。而由于醫師所接受的蹩腳的教育，造成醫師的知識通常也有缺陷。

醫學的相關工作，需要從業醫師時刻保持與世界醫療科研水平同步的知識更新。英語在當前世界各方面的強勢地位，使德語在醫學領域的作用遠沒有20世紀初那樣巨大。而這種地位的改變，也使得德國醫師與世界同步自我提高的過程因英語的阻礙而充滿阻礙。

4.3 德國執業醫師面臨的困境 許多德國衛生專家及相應的調查報告均指出［3-5］，當前衛生系統中有關醫師方面的當務之急是家庭醫師的巨大缺少。這種缺失在未來還將進一步擴大。德國家庭醫師缺少的最主要原因是家庭醫師在所有醫師分科中的平均收入最低，且家庭醫師的工作時間最長，工作環境最差，壓力是幾乎所有醫師中最大的。如家庭醫師一般多在非城市的地區執業，其經常面臨獨自值班和到患者家中出診的這些專業醫師在醫院中所遭遇不到的行醫環境。這樣顯著的差異，使家庭醫師的缺失成為一種必然。

5 針對德國執業醫師現狀的改革

雖然德國的衛生系統存在著或多或少的問題，但其基本模式始終是世界各國中相對先進的。隨著相關領域專家的呼吁和廣大民眾認識的提高，德國衛生系統的改革也被提到相對緊迫的日程中。

5.1 家庭醫師的改革 首當其沖的便是關于醫師教育的改革。通過至少6年半的醫學課程的學習，才能造就出一個合格的醫師。而當前德國的醫師總數雖然居發達國家前列，但其中專業醫師與家庭醫師的具體分布極不均衡。在經過漫長的學習、實習和考試后，大部分醫學生均將收入更高的專業醫師作為自己的目標。但實際上，家庭醫師在整個國家的衛生系統中處于更加重要的一環。同樣經過長時間的學習，可在隨后工作和收入上，卻體現巨大的不均衡。這樣的不均衡不但影響醫師的工作積極性，還對整個衛生系統的運行造成難以消除的影響。

而事實上，家庭醫師的存在，不但可以使患者能夠更加方便的就醫，還能夠使患者等待時間明顯縮短，并使患者所患的疾病得到初步診治，若為重癥危癥或是一些憑借家庭醫師所處條件無法治療的疾病時，家庭醫師可以根據自己受到的嚴格專業訓練在第一時間對患者進行初步處理，待患者病情初步穩定后，再將其轉入具備更加完善醫療條件的綜合醫院或是相應的專科醫院。若能在德國真正實現這一設想，則會令醫療系統高效率運行，也將使患者受到更為嚴密的醫療保護。這是德國的人口分布相對分散的特點所決定的。為了達到這個目標，德國衛生系統必須針對不同分科的醫師直接收入通過國家行政與法規調節的手段進行調整。必須提高家庭醫師收入及工作環境的改善。而相應的醫師分布也應當進行適當的平衡，即更多、更年輕的家庭醫師。可以通過相應的政策與法規進行適當引導。如可以對執業的家庭醫師稅率進行一定的傾斜，相應提高家庭醫師的收入。也應當通過國家健康系統的資金對家庭醫師的診療條件進行改革，如與區域內住戶的電腦聯網對本區域發生的急危癥做出快速反應。5.2 醫師再學習能力的提高 改革的第二個重點則是醫師獲取知識能力的提高。醫學知識的學習是一條十分漫長的道路。德國衛生法中所規定的6年半的學習時間固然能夠培養出基礎知識足夠優良的德國執業醫師，但現今的科技發展迅速，醫學科技更是飛速進步，可能存在醫學生進入醫學院時的前沿科技在其畢業時就已落伍。因此在醫師的教育中不但應注重對醫學生醫學知識的傳授，還應特別注重對醫學生學習能力的培養。而在當前的德國社會，學習能力的一個最突出的表現就是英語能力。隨著美國在當今國際社會的強勢地位，英語延續其國際通用語言地位。世界絕大多數醫學論文均以英語為內容載體。而非英語母語國家的人就必然會存在語言門檻的問題。德國也不例外。所以為保持與國際先進醫療科技的同步，應提高德國醫師的英語水平。只有在能無任何障礙的閱讀醫學專業論著后，才能保證德國醫師醫療技術的先進性。同時通過法律法規的手段半強制性使醫師進行不斷的學習，也是德國和各州衛生主管部門必須考慮的。

6 對于我國可能的借鑒

德國的衛生制度歷經近百余年的變革，取得如今被世人所稱道的地位。雖然存在醫師分布不均衡、醫師繼續學習能力薄弱等問題，但德國關于醫師執業資格的取得的相關規定，卻是值得各國深思。特別是對目前正處于醫改局面下的我國，可以通過對以上德國相關醫師制度的考察與分析，由以下兩點找到對中國醫師執業相關情況的借鑒之處：（1）中國的衛生制度從根本上不同于德國。中國的特殊國情決定我國不但缺少醫師的質量，同時也缺少醫師的數量。專業醫師與社區醫師在我國的數量均低于世界平均水平。而其中社區醫師的缺失如同德國的家庭醫師的缺失一樣，均為當前醫師制度的最迫切的改革出發點。我國也應仿照德國，將基層醫師與基層醫院作為整個衛生系統的基石，只有通過穩固的基層醫療組織，才能達到對整個醫療系統的充分高效利用。（2）外語能力也是我國在醫師培訓中所無法避開的問題。漢語文字系統與歐洲字母系統間的天然差異，使我國學生在學習英語時，比德國學生更為困難，也必然影響后期對醫學專業知識的理解與吸收。在我國應當對于社區醫師與綜合醫院中的專科醫師采取不同的措施對待。如社區醫師可僅通過閱讀相關醫學知識的翻譯文章來了解當前世界醫學知識的動態，而專科醫師則應當通過自身的語言能力獨自閱讀自己專科的最新論文，保證自己醫學知識的隨時更新，使自己能更好的利用自己的醫學知識為廣大人民提供相應的診治。

［1］ Bundes?rzteordnung,Gesundheitsrecht,München,Deutscher Taschenbuch Verlag,2009:107-127．

［2］ Approbationsordnung für ?rzte,Gesundheitsrecht,München,Deu tscher Taschenbuch Verlag,2009:129-155．

［3］ Karl Lauterbach, Gesund im kranken System, Berlin, Rowohlt Berlin, 2009:1-224．

［4］ Renate Hartwig, Der verkaufte Patient, München, Pattloch,2008:1-301．

［5］ Dr．Eckart von Hirschhausen, Arzt-Deutsch / Deutsch-Arzt,München, Langenscheidt KG,2007:1-128．

100700 北京中醫藥大學東直門醫院（徐昊）100700 北京中醫藥大學管理學院（王志偉）

*通信作者