子宮內膜息肉的診斷和治療研究進展

李楊 顧江紅

子宮內膜息肉的診斷和治療研究進展

李楊 顧江紅

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是子宮局部內膜組織過度增生形成的有蒂或無蒂的贅生物，由子宮內膜腺體，間質，血管組成，可單發或多發，直徑從數毫米至數厘米，是一種女性常見的良性病變，也是引起異常子宮出血的最常見原因，還可以引起不孕甚至癌變。EP發病率約為女性的25%，絕經后發病率達31%，高峰年齡為50歲左右，70歲后相對較少［1］。

1 EP的病因和發病機制

有研究認為，EP是一種炎性疾病，與子宮內膜炎，流產史、反復宮腔操作史、宮內節育器放置史相關，近來國內外學者認為：EP的發生與子宮內膜局部雌、孕激素及其受體的表達失衡、基因突變、細胞凋亡、細胞因子表達失調等因素相關。年齡、高血壓、肥胖、子宮內膜異位癥、他莫昔芬及宮內節育器的使用與EP的發生存在相關性［2］，相關研究認為子宮腺肌癥、年齡是EP發生的獨立危險因素［3］。口服避孕藥、多孕、產次是EP的保護因素［4］。

2 EP的診斷

EP患者多伴有異常子宮出血或分泌物異常等，然而大多數患者無癥狀，因B超體檢等偶然被發現［5］。EP的診斷方法主要包括：經陰道二維超聲，三維超聲，子宮腔內聲學造影術，宮腔鏡探查術，診斷性刮宮術等。陰道超聲常為臨床醫師的首選診斷方法，宮腔鏡檢查聯合病理結果為診斷EP 的金標準［6］。

2.1 二維陰道超聲 二維陰道超聲（2D-TVS）由于其檢查快捷、無創、經濟的特點，常作為臨床診斷EP的常規及首選檢查手段。在超聲下，EP常表現為內膜線中斷，邊界清楚的高回聲結節，部分或完全占據宮腔。在月經周期的增生早期進行超聲檢查結果更準確［7］。國內某研究發現2D-TVS在子宮內膜息肉中的診斷符合率為83.9%［8］。彩色血流多普勒的應用可以更清楚的顯示EP的血流動力學，使2D-TVS診斷的準確性提高［9］，國外某研究表明2D-TVS的敏感性已從91%提高至97%［10］。且2D-TVS緊貼陰道后穹窿，膀胱不必充盈，排除肥胖、腸腔積氣等影響因素，避免疼痛引起的心腦血管風險，干擾因素少，適用范圍廣。2D-TVS的局限性在于當EP較小（＜10mm）時，超聲顯示內膜增厚或異常，

易與黏膜下肌瘤、子宮內膜增生、宮腔粘連等混淆，存在漏診誤診情況［11］，需借助其他檢測方法。

2.2 三維陰道超聲 三維陰道超聲（3D-TVS）與2D-TVS比較，可以更清楚的測量EP的體積，形態，位置，及與周圍組織的關系并獲得2D-TVS難以獲得的冠狀切面及旋轉后的斜冠狀切面，從而能清楚觀察，宮腔邊界的EP及與周圍組織關系［12］。陳杰等［8］對62例患者研究發現2D-TVS與3D-TVS對EP檢測的確診率分別為83.9%和96.8%，故認為3D-TVS檢測EP的臨床價值大于2D-TVS。楊軍莉［13］研究發現3D-TVS與2D-TVS聯合檢測EP和2D-TVS單獨檢測EP的準確率分別為90.7%和68.9%，認為兩種檢測方法聯合對EP診斷優于2D-TVS單獨檢測。3D-TVS的局限性在于3D-TVS圖像應以2D-TVS圖像的清晰為基礎，容積取樣框盡量包繞宮體，且對寬蒂EP與局限型子宮內膜癌的鑒別容易混淆。王霞［14］對225例EP患者研究發現，3D-TVS與宮腔鏡的確診率分別為72.9%，78.7%，差異無統計學意義，故推薦檢測EP時首選3D-TVS。國內最近某研究發現3D-TVS與宮腔鏡檢測絕經后EP的確診率分別為67%和83%，差異有統計學意義（P＜0.05），認為兩種方法各有優缺點，推薦聯合檢測再結合病理結果意義更大［15］。

2.3 子宮腔內聲學造影術 子宮腔內聲學造影術（Sonohysterography，SHG）是一種通過向宮腔內注射生理鹽水或甲硝唑鹽水等無菌造影劑，使宮腔膨脹，增加病變與子宮內膜的聲阻差，從而直觀、準確的顯示子宮內膜情況及息肉的形態、大小等［16］。Alcázar 等［17］通過研究對比陰道彩色多普勒（TVCD）和SHG診斷EP的敏感度分別為 95%，100%，特異度均為80%，認為TVCD和SHG診斷EP的價值相似。Ogutcuoglu B等［18］研究發現TVS與SHG對EP診斷的陽性預測值分別為75%、87.8%，差異有統計學意義。國內李宇稱等［19］研究發現 SHG與宮腔鏡檢查在診斷EP時的病理診斷符合率分別為100%、97.1%，結果無顯著性差異，與國外Adel M等［20］觀點一致，可避免非必要診斷性宮腔鏡檢查。SHG 與TVS比較由于造影劑充盈宮腔給患者帶來痛苦，可能存在術前無法擴張宮頸或術后感染等情況，與宮腔鏡比較可能存在水囊遮擋等情況而降低檢查EP的準確率，故多作為TVS的補充方法。

2.4 宮腔鏡探查術 宮腔鏡（hysteroscopy，HS）可直視宮腔病變，觀察EP的大小、形態、位置等，漏診率低。Cavkaytar S等［21］表明HS診斷 EP的特異性、敏感性、陽性預測值分別為95%、92.3%、94.8%，與國內學者觀點一致，均認為HS是診斷EP的金標準［1］。HS與其他檢查方法比較，屬于有創性操作，存在子宮穿孔、大出血、感染等風險，合并心腦血管等內科病及年齡較大時，在一定程度上限制HS的應用。

2.5 診斷性刮宮術 診斷性刮宮的目的是將宮腔內取出的組織進行病理檢查而得出診斷結果，是既往診治EP的方法。國內最近研究發現診刮漏診率25%［22］。診刮和宮腔鏡的病理符合率分別為62.2%、97.2%，息肉檢出率分別為45.1%、98.8%，差異有統計學意義［23］。由于單純診刮存在漏診、誤診等缺點，目前多在超聲或宮腔鏡引導下操作，可提高EP檢出率。

3 EP的治療

3.1 保守療法 （1）期待療法： 功能性EP可隨體內性激素周期性變化而變化，大部分EP在經期隨月經而脫落，故對于無癥狀的絕經前婦女，可選擇此療法［9］。EP＜10mm時存在25%的幾率可自然消退［24］，故對此類患者可隨訪觀察，EP增大或出現癥狀時再選擇其他療法。（2）藥物療法： 治療EP可選用的藥物包括雄激素、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa），可以短期內緩解癥狀但停藥后復發［25］。國內最近某研究發現炔雌醇環丙孕酮片對宮腔鏡術后EP的治愈率92.5%，明顯高于對照組72.5%，差異有統計學意義［26］。劉琛姝等［27］發現左炔諾孕酮宮內緩釋系統對宮腔鏡術后EP治療后的一年復發率僅5.0%，與服用優思明對照組的復發率25.0%比較，有顯著差異。表明孕激素及左炔諾孕酮宮內緩釋系統對預防 EP術后復發有效果。但目前藥物治療基本不作為治療EP一線方案，多用于術前輔助治療及術后預防EP復發。

3.2 手術療法 （1）刮宮術：傳統刮宮術是既往臨床治療EP的常用手段，多在盲視下操作，存在漏刮、損傷子宮內膜及術后感染等風險。Lee等［28］對112例絕經后異常子宮出血患者行刮宮術研究發現EP去除率僅7.7%，漏診2例子宮內膜癌。故目前臨床上刮宮術主要與宮腔鏡聯合應用。（2）宮腔鏡定位后息肉摘除術 ：通過HS對EP定位后進行機械性鉗夾擰下、剪下，適用于1～3mm 的單發性小息肉，操作便捷、創傷小，但操作過程中息肉組織碎裂標本不完整，不利于診斷，且不能徹底去除EP根蒂，導致復發率高。Liberis等［29］研究發現對EP行宮腔鏡定位后摘除術成功率達86.8%，但國內外報道行該手術方式后EP的復發率較高，分別為36%、15%［30-31］。（3）宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（TCRP）：TCRP是指在HS直視下從息肉蒂部切除息肉，常使用環形電極切除，且不損傷周圍內膜，創傷小，出血少，恢復快，對于出血點可電凝止血，安全，有效且復發率低。對于無生育要求且月經過多的圍絕經期EP患者可切除息肉及內膜功能層和肌層的2～3 mm，以達到減少月經量的目的。對于月經改變明顯且有生育要求的生育期EP患者，可切除息肉及淺層內膜，保留患者的生育功能及術后正常的月經，避免過早閉經［32］。付志情［33］對36例EP患者行TCRP，術后成功率100%，隨訪1年，復發率為2.78%，但出現低血壓，肺水腫，及術后宮腔粘連的并發癥。黃勁松［34］等對122例有生育要求的EP患者行TCRP，術后妊娠率65.57%，與對照組妊娠率40.16%比較，差異有統計學意義，故認為TCRP 術在切除EP的同時可提高妊娠率。TCRP聯合病理結果是診治EP的金標準，是目前臨床治療EP的最佳治療方法。（4）全子宮切除術：全子宮切除術后無復發及惡變可能，但創傷大、風險高及術后失去生育功能，故不作為治療EP的一線方案。但對EP反復復發或有惡變傾向及絕經后婦女可考慮此方法。

4 EP的預防

2015年AAGL指出EP的復發率2.5%～3.7%，預防EP患者術后復發仍是臨床難點。目前預防EP復發的措施包括：雌激素抑制劑、孕激素和避孕藥、小劑量米非司酮、左炔諾孕酮宮內緩釋系統、子宮內膜切除和全子宮切除及中藥等［35］。某研究應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防宮腔鏡術后EP復發，治療后的一年復發率5.0%［27］。最新研究發現TCRP術后宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂環）比避孕藥（去氧孕烯炔雌醇片）對預防EP復發效果更好（P＜0.01）［36］。

綜上，EP是臨床常見的子宮內膜病變之一，可引起異常子宮出血、不孕、惡變等，目前臨床以經陰道超聲及宮腔鏡檢查為首選的診斷方法，以宮腔鏡聯合病理組織學檢查為診治EP的金標準。由于EP的復發對女性產生不良影響，故EP摘除術后積極有效的預防尤為重要，臨床醫師應根據患者的臨床癥狀、有無生育要求及病理學檢查結果采取進一步處理措施。

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310053浙江中醫藥大學第三臨床醫學院（李楊）310007 浙江省杭州市中醫院（顧江紅）