經皮穿刺微球囊壓迫三叉神經半月節治療三叉神經痛進展

應翔 陳景南 陳可安 房陽亮 俞文華? 王昊

經皮穿刺微球囊壓迫三叉神經半月節治療三叉神經痛進展

應翔 陳景南 陳可安 房陽亮 俞文華? 王昊

原發性三叉神經痛（Trigeminal Neuralgia，TN）的外科治療目前主要包括三叉神經微血管減壓（Microvascular decompression，MVD）、三叉神經根選擇性部分切斷術、經皮穿刺三叉神經節射頻熱凝毀損術等方法。 Mullan在1983年首先報道經皮穿刺球囊壓迫技術（Percutaneous Balloon Compression，PBC）治療三叉神經痛［1］。盡管PBC并不能像MVD針對TN病因治療，但與其它外科治療手段相比較，該技術由于其良好的臨床療效，較少的花費，便捷的操作，在全身麻醉下進行等優點，越來越受到患者的青睞。本文綜述PBC治療TN的治療機制、技術進展及臨床效果。

1 歷史

最早經皮技術是由Harris在1910年用一種從側面進入的方法，經皮注射酒精進入Meckel腔完成的。而在1914年，Hartel正式提出經皮到達神經節注射酒精的經典路徑。由于酒精注射的高副作用，促進選擇性三叉神經節根射頻熱凝術、經皮穿刺半月神經節甘油注射阻滯等其它經皮技術的發展。在MVD出現前，Taarnh?j通過分割硬腦膜為神經節解壓。Shelden在圓孔和卵圓孔進行操作對神經節進行減壓，也得出相似的良好結果，并發現這些過程有個共同的特點，即三叉神經外科的創傷。于是Shelden 研究中，通過顳下的途徑給半月神經節后根加壓，且取得令人滿意的效果。這些壓迫神經節的治療效果，讓Mullan開始嘗試三叉神經神經節的球囊壓迫，并在1980首次提出關于經皮穿刺微球囊壓迫治療三叉神經痛的想法［1］。這一技術在1983年進行首次實施后［2］較多外科醫師發現PBC即使不能根治TN，也能安全快速見效，且有令人滿意的長期緩痛效果。

2 治療機制

Mullan S等［2］通過對10具新鮮尸體20個三叉神經實施Mullan球囊壓迫后觀察大體結構發現，當球囊打開至最大限度（0.75～1.0ml），硬腦膜有一塊面積為15mm×10mm的區域從海綿竇外側壁至三叉神經節位置的一個拉伸過程，而硬腦膜的破裂及三叉神經大體結構的改變并未發現。 Baker與Kerr［3］應用Shelden等手術開顱壓迫三叉神經節方法壓迫貓三叉神經結構，發現三叉神經纖維有輕中度的變性，在神經節內可見輕微出血和小圓形細胞浸潤。當壓力加大時，可發現神經節細胞的減少，但從細胞質與細胞核的結構角度看這個區域較多細胞反而趨于正常。Preul［4］，馬逸［5］建立PBC的介入手術動物模型，發現三叉神經半月節經過微球囊壓迫之后組織結構會發生變化，體積較大的有髓神經纖維選擇性受到破壞、脫髓鞘。而體積較小的有髓神經纖維無明顯組織學變化，無髓神經纖維同樣無明顯改變。大部分神經節細胞可以抵御球囊壓迫的損傷而不產生組織學可觀察到的損傷。Brown JA等［6］通過壓迫兔三叉神經節2～3周后觀察，神經節細胞大小、免疫組化結果、P物質、降鈣素等物質并無明顯變化。并在壓迫后的7、14、37、270d觀察，發現較大的有髓神經纖維發生脫髓鞘改變明顯。由此可以推測球囊壓迫治療TN與其選擇性的作用于較大的有髓神經纖維有關，這與大小神經纖維互相作用導致三叉神經痛的假說致病機制是一致的。

3 技術進展

Mullan 等［2］最初提出PBC這項技術，患者采用全身麻醉，取頭傾坐位，在X線透視下應用4#肝活檢針經皮從口外側角外1cm稍上處進針，將穿刺針放置卵圓孔，但不超過卵圓孔，再經穿刺針放入4# Forgarty球囊導管經卵圓孔進入Meckel 腔，超過穿刺針尖端1cm，距離卵圓孔約17～22mm 處，隨后大約0.7ml，一般是0.5～1ml 50%離子型造影劑碘酞葡胺注入球囊，在側位X線透視下，當球囊充盈至近似梨形時，穿刺完成。穿刺完成后，通常球囊壓迫時間為5～7min，壓迫完成后將造影劑抽出，撤針后用手指按壓穿刺點數分鐘。目前PBC的操作與Mullan的原始技術并未改變，主要是操作器械及藥物的微小改動。1996年，Brown等［6］提出應用鈍圓管芯針的鈍緣薄壁14 號穿刺針代替肝活檢針，可減少刺入時翼狀靜脈叢被損傷而出現血腫的可能，也使穿刺針順利進入卵圓孔較為容易，但刺入皮膚時需用刀片劃一小孔。作者對Mullan 技術也進行改進，包括氣管插管全身麻醉用喉罩代替降低患者不適；用非離子X線對比劑碘海醇代替碘酞葡胺，從而降低微球囊失慎破損泄露時對神經系統造成的不良反應；穿刺針到達卵圓孔時使用專用導芯使球囊準確穿入 Meckel's 腔等［7］。 Aydoseli A 等［8］提出使用神經導航系統引導穿刺針進入卵圓孔，對于新學習PBC技術的操作者，及卵圓孔有解剖變異的患者有幫助。對于TN患者，術中球囊的形狀、位置、囊內容積及壓力、壓迫時間等是影響PBC手術效果的幾項主要技術參數。

球囊形狀：幾乎所有醫師均認為在側位X 線下球囊出現尖端突向三叉神經孔后的“梨形”是手術成功的標志，但不是所有TN患者均可以獲得滿意的梨形，這并不是一個完全受人為控制的參數。硬腦膜在中顱底三叉神經壓跡處分為2層，Meckel's腔是顱后窩向顱中窩后內側部分突入的硬腦膜包被形成的硬腦膜、蛛網膜隱窩。Meckel's腔內容納三叉神經節和三叉神經池，三叉神經節位于Meckel's腔內，呈三角形或半月形，其表面覆蓋的蛛網膜包繞三叉神經形成蛛網膜下腔的三叉神經池［9］。梨形球囊表明此時球囊的體積與Meckel's腔相匹配，且梨形的頭端位于半月節的后部，正好壓迫三叉神經半月節。Meckel's腔及卵圓孔附近局部結構的變異將導致術者不能夠將導針準確穿入，這在既往曾接受經皮穿刺射頻熱凝術治療的患者身上更易發生，因這些患者顱底常有粘連或瘢痕形成。但更多的是操作經驗等因素，造成球囊充盈后不能呈梨形［10］。術中充盈的球囊在C型臂X線機熒屏透視下可見到梨形、類梨形、啞鈴形、橢圓形以及圓形等。俞文華等［7］的研究指出，出現球囊形狀呈現典型梨形時，患者疼痛均能緩解。Asplund 等［11］研究術中球囊形狀與患者術后疼痛緩解情況的關系，發現術中球囊呈現“梨形”組患者幾乎均能獲得早期疼痛緩解率，且術后無痛生存期明顯長于其他形狀。若球囊未呈現梨形，表明尚未進入Meckel's 腔或未完全準確進入Meckel's 腔，從而不能夠有效壓迫三叉神經節。球囊呈啞鈴形表明球囊容積已超范圍，球囊有向橋小腦角內擴展的可能［10］。

球囊位置：外展神經沿基底靜脈叢向上走形，在巖床韌帶下和三叉神經孔內下側進入海綿竇［9］。Asplund等［11］根據球囊上緣與蝶鞍的距離，將球囊的位置分為低位型、中位型及高位型。球囊上緣距離蝶鞍＞0.2cm為低位型，球囊上緣距離蝶鞍＜0.2cm為中位型，而高位型球囊幾乎不會在蝶鞍外。以上3種不同位置的球囊均能夠產生手術效果，但球囊的位置過高或體積過大均可能接觸外展神經從而引起復視。因此PBC術中需在C型臂X線機透視下進行，避免球囊過度充盈或位置超過斜坡［10］。

囊內容積、壓力：Mullan［2］最初的報道中球囊充盈的容積一般在0.5～1.0ml，球囊對三叉神經半月節的壓力在理論上是會隨球囊的容積增大而增大。Brown等［6］報道當球囊容積為0.75～1ml且形態為梨形時，測囊內壓力為459～1273mmHg，測球囊壓力為 815mmHg。Lee等［12］研究指出微球囊在Meckel's腔不同位置的壓力是不同的，即便此時微球囊的容積一致。其測得Meckel's腔內、卵圓孔外及后顱窩的壓力平均分別為393、320和282kpa，Lobato測得的壓力為980～2080mmHg，平均1200 mmHg，并提出當球囊內壓力＜600mmHg 時，可能不能夠有效地壓迫三叉神經半月節。俞文華等［10］認為Meckel's 腔的體積人群差異大，僅在微球囊在腔內時，同樣容積的球囊才能產生足夠的壓力，先前的研究在不考慮球囊形態的前提下討論壓迫所需的容積及壓力并非嚴謹。為能夠在疼痛控制效果和面部感覺障礙間取得平衡，需要進一步研究在球囊形態為滿意的梨形時，微球囊容積、壓力、壓迫時間三者的關系。

壓迫時間：在微球囊壓迫早期臨床研究中指出＞10min的壓迫時間可以導致患者面部感覺發生嚴重障礙。 Fraioli等［13］最初使用3～7min的壓迫時間，后將壓迫時間減少至1～2min，發現手術的成功率并未下降，但并發癥有明顯的下降。Lee 等［12］同樣發現，微球囊60s的壓迫時間顯著減少三叉神經第一支疼痛患者術后面部感覺減退的并發癥。不少學者認為球囊1～3min壓迫時間，在療效上并無顯著差異，但＞3min的壓迫就有可能會增加患者術后面部不適的發生率［13］。應用PBC 治療TN，減輕患者術后并發癥同樣重要，對球囊的壓迫時間目前文獻中無統一的規范，照搬國外研究者的壓迫時間不合理，手術醫師應結合患者的民族、年齡、基礎疾病、疼痛程度、疼痛病程、顱底解剖結構等進行綜合分析。盡可能在不降低療效的情況下減少球囊壓迫時間以減輕并發癥，作者目前多傾向于3min左右的壓迫時間［14］，未發現明顯的缺陷。

4 臨床結果

Meglio等［15］在研究文獻報道后發現PBC、MVD、射頻熱凝治療早期疼痛緩解率相似，分別為：79%～95.6%，80%～100%，81.8%～95%。王昊等［16］通過對60例患者進行一項前瞻性隊列研究顯示PBC與MVD的早期緩解率分別為96.7%及100%，3年無痛生存期分別為83.3%及90%。Montano等［17］綜合大量文獻后對患有多發性硬化的三叉神經痛患者的手術治療手段進行比較。PBC與甘油阻滯，射頻熱凝，伽馬刀，微血管減壓相比早期緩解率分別為 88%～100%，75%～91.9%，92.8%～100%，57.1%～100%，74%～100%，隨訪結束疼痛緩解率分別為29.4%～50%，15%～59%，57.1%～82.4%，14.25%～85.7%，40%～80%， 并發癥發生率分別為0%，20%～40%，0%～76.5%，5.4%～57.1%，0%～44.4%。PBC與其它手術治療手段相比較早期緩解率差異無統計學意義，與伽馬刀、微血管減壓比較PBC在隨訪終點的疼痛緩解率較低，但PBC與其它治療手段比較并發癥數量最少。研究發現不同治療手段均有較好的早期緩解率，遠期疼痛緩解率分別為98.5%，63%，90.3%，80.4%，91.8%，PBC與微血管減壓術有相當的遠期療效。由于不同作者評價手術療效的標準不統一，且不同文獻在長期隨訪結果描述及隨訪期長短方面存在較大的異質性，將其進行薈萃分析證據質量不佳，若能有設計良好的多中心隨機對照試驗進一步比較PBC與其它外科治療手段的長期療效，將為PBC治療TN提供更有力的循證醫學證據。

血壓驟升，心動過速，心動過緩，血壓驟降等血流動力學改變是常見的術中并發癥，Chowdhury等［18］把這些情況稱為三叉神經心臟反射，具體機制尚不明確，這為手術患者帶來潛在的生命危險，是需要術者和麻醉醫師重點關注的。盡管H?rtel路徑被廣泛應用，但由于其靠近數個重要結構，由于穿刺角度的失誤，有損傷視神經致盲的個案報道。致死的術中并發癥也僅見于個案報道，有1例是刺破動靜脈瘺造成，另1例是失敗的卵圓孔穿刺導致的腦干血腫造成。面部觸覺及痛覺的減退是PBC最常見的術后并發癥，較多文獻報道稱其發生率達100%，但大多表現輕微，可自行恢復。面部感覺減退與術中球囊呈梨形存在關聯，這些患者常疼痛緩解較好，因此面部感覺減退是手術成功的標志之一。咀嚼肌無力是另一個常見的并發癥，三叉神經的特殊內臟運動纖維構成三叉神經的運動根，隨其分支下頜神經分布至咀嚼肌，球囊壓迫三叉神經節的同時無法避免壓迫其運動支，造成患者術后術側咀嚼肌無力。但咀嚼無力常在患者手術后7～21d便能夠自愈，少有患者對于這種并發癥不能耐受。另外外展神經障礙、穿刺感染、角膜潰瘍、口周病毒性皰疹、視物重影等也是常見的并發癥。

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浙江省科技計劃項目（2013C33092）；浙江省衛生科技計劃項目（2013KYB208）

310053 浙江中醫藥大學（應翔 陳景南 陳可安房陽亮）310006杭州市第一人民醫院（俞文華 王昊）

*通信作者