彌漫大B細胞淋巴瘤的研究進展

胡萍萍 王堯坤 項靜靜 陳士明 沈建平?

彌漫大B細胞淋巴瘤的研究進展

胡萍萍 王堯坤 項靜靜 陳士明 沈建平?

彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是最常見的非霍奇金淋巴瘤，其可侵犯所有年齡段的患者，且具有廣泛的臨床表現。上世紀70年代DLBCL是以蒽環類藥物作為基礎化療，而現在利妥昔單抗的出現，利妥昔單抗+環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松（R-CHOP）成為所有年齡段治療DLBCL的一線治療方案。但仍有較多患者出現復發和原發耐藥，這也是DLBCL病死率的主要組成部分。本文對DLBCL免疫分型、細胞形態、診斷、治療等最新進展作如下綜述。

1 免疫分型

通過對基因表達譜的分析［1］，DLBCL目前分為三個主要的分子亞型：生發中心B細胞樣（GCB）亞型，活化B細胞（ABC）的亞型與原發性縱隔B細胞淋巴瘤（PMBL）亞型。這些來自不同亞型的B細胞產生于分化成熟的階段，有良好的基因表達和對免疫化療反應的不同臨床結果。GCB有一個頻譜的遺傳變異，其特征包括t（14；18）（q32；q21）易位、缺失，PTEN基因的擴增，miR-17-92簇或TP53突變。相比之下，ABC亞型有著獨特的遺傳背景，包括t（3；14）（q27；q32）易位，3號染色體三體，ink4a-arf位點的缺失或基因擴增。原發性縱隔B細胞淋巴瘤（PMBL）的特點是JAK2的擴增，SOCS1的丟失，JAK的抑制，而且這些都激活了JAK2-STAT6信號通路［1-2］。迄今為止［1］，公布的大約220例DLBCL和DLBCL相關亞型的全外顯子序列，完全重新定義DLBCL遺傳環境。盡管DLBCL有巨大的遺傳異質性，但在特殊的環境中較少有突變，因其對靶向治療有強烈的抗癌反應。這些突變直接或間接激活了通路，包括B細胞受體（BCR）和Toll樣受體（TLR）信號，NFκB通路，PI3K和MAPK信號，或更多的表觀遺傳修飾。明確DLBCL的免疫亞型，將對DLBCL的臨床療效，實現其個體化治療，準確判斷其預后有較大幫助［3-4］。

2 形態學

由于DLBCL形態學在不同觀察者之間重復性差，2000年WHO關于淋巴造血系統腫瘤分類中使用DLBCL這一名稱［5］。2008年淋巴瘤 WHO 分類中將 DLBCL分為［6］：DLBCL非特指型（NOS）、T細胞/組織細胞豐富的大B細胞淋巴瘤、原發于中樞神經系統的DLBCL、原發于皮膚的DLBCL（腿型）、老年人EBV陽性的DLBCL及其他大B細胞淋巴瘤。

2.1 DLBCL非特指型（NOS） 大部分的DLBCL均屬于此類，按照其細胞形態可分為［7-8］中心母細胞、免疫母細胞、間變性3種常見變型還有一些少見突變型。依據基因表達譜（GEP）分析可將DLBCL分為GCB和ABC兩個分子亞群［6］。以GEP為基礎的研究，整體5年生存率GCB 60%～90%，但ABC僅16%～50%［2］。這兩種亞型均有分子病變，克服固有耐藥性，特別是ABC亞型對于標準的R-CHOP方案反應較差。

2.2 T細胞/組織細胞豐富的大B細胞淋巴瘤 此種細胞成分較多，小淋巴細胞多為反應性T細胞，也混有組織細胞。其免疫表型CD15、CD30均為陰性，有助于與經典的霍奇金淋巴瘤相鑒別。

2.3 原發于中樞神經系統的DLBCL 原發于腦內或眼內，不包括發生在硬腦膜、血管內、繼發性和免疫缺陷相關的LBCL。瘤細胞顯示 CD10+（10%～20%）、Bcl-6+（60%～80%）、MUM1+（90%），提示大多數起自非GCB細胞，預后差。

2.4 原發于皮膚的DLBCL（腿型） 腫瘤細胞較單一，主要包括中心母細胞和免疫母細胞組成。GEP和免疫組化顯示瘤細胞為ABC樣DLBCL，預后較差。

2.5 老年人EBV陽性的DLBCL 其特點為好發年齡＞50歲，好發于結外，腫瘤由片狀分布的大B 細胞組成，預后差。最近少數研究報道［9］，EBV 陽性DLBCL可發生于免疫功能正常的年輕人，其病理特點及生物學行為與老年人一致。

3 臨床特點及診斷

DLBCL主要發生人群為中老年人，發病中位年齡約70歲［10］，男性多于女性，最先發生于淋巴結，且易侵犯淋巴結外器官和組織，如胃腸道、皮膚、中樞神經系統、骨、睪丸、腮腺等。且發病部位相對隱蔽，患者在巨大腫物出現后或就醫檢查時才能發現。

DLBCL患者可以依據典型的淋巴結腫大，也可依據影像學檢查發現深部淋巴結腫大來診斷。目前，唯一可靠的診斷DLBCL的標準是組織病理學檢查［11］?；颊卟±順吮窘圆捎眉兹┕潭?，常規石蠟切片，分別行HE染色、免疫組化染色，結合形態學表現及PAX-5、L26、CD20、CD79α等表達的情況確診DLBCL［4］。一旦確診，應根據患者病史、體格檢查、血液化學測試進行分期。ESMO 指南建議胸部和腹部CT掃描是為患者制定根治性治療的前提，同時強烈建議使用PET掃描，以便更好劃定疾病的程度［12］。有共識認為對應用一線方案治療的進展期DLBCL患者2～3個療程時應用PET/CT對患者進行評估，對治療方案的調整和預后情況的評估均有較大作用。

4 治療

4.1 DLBCL的標準治療 在上世紀70年代，DLBCL是以蒽環類藥物為基礎聯合化療。緊接著環磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強的松（CHOP）化療成為DLBCL的一線治療。Ⅲ期隨機研究899例晚期中高危淋巴瘤患者［13］，反應率和生存率無差異，但CHOP方案相對于第三代蒽環類藥物有較低的毒性。然而嵌合抗CD20 單克隆抗體利妥昔單抗的出現，是10年前治療B細胞淋巴瘤包括DLBCL的一個里程碑，提高患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）。

德國成人淋巴瘤研究組（GELA）［11］，率先開始研究利妥昔單抗的優勢，在這項研究中，選?。?0歲的患者，隨機分配接受CHOP聯合利妥昔單抗（R-CHOP）或CHOP方案治療。結果顯示，完全緩解率（76% vs.63%，P=0.005）和2年無事件生存率（EFS）（57% vs.39%，P＜0.001）。通過10年隨訪也證實R-CHOP方案的優勢，最終轉化為10年整體存活率（43.5%vs.27.6%，P=0.005）。同時也證明6年EFS（74.3%vs.55.8%，P＜0.0001）。在這些結果的基礎上，R-CHOP成為所有年齡段DLBCL患者的標準治療。

4.2 復發/難治耐藥的DLBCL治療 ＞50%的DLBCL患者可以通過標準R-CHOP方案治療，約30%～40%的患者會出現復發和原發耐藥，這也是DLBCL發病率和病死率的重要組成部分。最近的研究結果［14］，DLBCL分子亞型的異質性，將亞型特異性的分子靶向藥物和精度個性化的組合用來預防和治療復發/難治性DLBCL。

對于復發/難治的彌漫性大B細胞的后期治療，現在的條件是有限的。只有少數患者進行二線治療。加深對于DLBCL亞型和病因的認識，可以開發出有針對性的藥物［15］。將亞型特異性和分子靶向性放在一起考慮，并找到有效的個性化一線治療方案，去治療對于利妥昔單抗無效果、復發/難治性DLBCL的患者。從DLBCL分子的亞型和特征，患者對治療選擇的反應，綜合做出更適合的策略。

如能夠更深入的理解新藥物靶點如PLCγ2、PRPS2、Notch1 / 2，STAT1、DTX3L，或ARTD9的潛在功能和新一代高選擇性小分子抑制劑一些忽略的作用。就有機會針對新的亞型特異性途徑，制定出新的個性化治療策略，從而減少患者的暴露機會，也減少無法避免的毒副反應。此外，不同患者耐藥性也不同，對復發/難治性DLBCL患者的基因組和蛋白質組學進行分析，會檢測到患者對藥物的反應，并恢復對藥物的敏感性。有初步證據表明［14］，新的藥物如來那度胺或依帕珠單抗聯合利妥昔單抗或R-CHOP，可以非常有效的治療復發/難治性DLBCL。還有用非聚乙二醇化的脂質體包裹阿霉素來替換阿霉素，可以降低使用R-CHOP方案一線治療DLBCL的毒性［16］。此外，復發/難治性DLBCL腫瘤和其微環境間的相互作用在生物學和臨床上至關重要。因此，了解新的潛在藥物靶點如STAT1、ARTD9和DTX3L可以調節復發或難治DLBCL腫瘤及其微環境間的相互作用，可以提供新的治療選擇。因此，在目前利妥昔單抗治療失敗的情況下，使用多個新藥物組成的精密治療，高選擇性地針對不同的細胞途徑并且與DLBCL亞型（即ABC，GCB）或亞群（即，BCR，氧化磷酸化，MD或HR）結合ADC或常規以利妥昔單抗為基礎的化療，最有可能做為未來的主要治療初診高危DLBCL 患者和復發/難治性DLBCL患者的策略［17-18］。

4.3 放療在治療DLBCL的應用 一些隨機試驗研究在阿霉素基礎化療后，給予放射（RT）治療，但由于實驗的人群和實驗的變化設計，結果是不一致的［19-20］。由Jack Phan等研究分析［21］，在一群接受6個療程R-CHOP方案中，那些接受放射治療的患者OS、PFS明顯提高。由Hodgson和Mikhaeel發表的一篇綜述［22］，提及RT對于免疫化療后的DLBCL患者有積極的影響。

在一個隨機試驗中，患者年齡＞60歲未經CD20+治療的DLBCL，I～IV期，隨機接受6～8個周期的CHOP方案治療，有或無利妥昔單抗。放射治療用于淋巴結外侵犯的位置（淋巴結腫大直徑≥7.5cm）。接受6個療程的CHOP聯合利妥昔單抗治療的患者收到最好的效果。在這些患者中做一個補充實驗，接受6個周期 R-CHOP治療未作RT與對照組有淋巴結外侵犯接受R-CHOP聯合RT治療的患者進行比較［23］，放射治療的優勢得到體現。

但高劑量的放射治療對那些患有血液惡性腫瘤患者有長期的毒性，給予霍奇金淋巴瘤患者長期的放射治療可繼發心臟毒性與繼發惡性腫瘤［24］。一些研究表明，長期放射治療對于老年NHL毒性不大［25］。放療對DLBCL的患者的毒性是溫和、可以接受的，可以改善DLBCL患者的預后［26］。

綜上，放射治療對一部分DLBCL有效。Randa Tao等專門研究一個特定的病［27］，例如原發性骨淋巴瘤，去了解哪些患者適合RT，哪些副作用可以避免。在這個研究中，放射可以提高治療效果，但不能確定適合的劑量反應點。給予患者30～35Gy，和給予患者＞36Gy無差別，那些完全緩解的患者化療后可以給予30.6Gy治療，部分緩解的患者給予總劑量36Gy治療。因此對于放射聯合化療方案治療的應用，需要個體化。對于具體放射劑量的制定和適應證還有待于進一步研究。

4.4 造血干細胞移植在DLBCL的應用 美國國家綜合癌癥網（NCCN）NHL指南2013年第2版對于分期第Ⅲ、Ⅳ期DLBCL患者的治療方案為［28］：利妥昔單抗+ CHOP方案（R-CHOP方案）或臨床試驗（包括大劑量化療）；對于復發難治可以擬行大劑量化療的患者，可推薦大劑量化療+自體外周血造血干細胞移植（Auto-PBSCT）聯合/不聯合受累野放療或臨床試驗或對選定病例實施異基因干細胞移植。這種治療方案的療效在國內也已經有多項臨床研究證實［11，29］。

Auto-PBSCT無人類白細胞抗原（HLA）配型限制、無移植物抗宿主?。℅VHD）、適用范圍廣泛等特點，其被廣泛應用于淋巴瘤的治療，但移植術后仍有部分患者達不到完全緩解甚至復發。做到定期隨訪及必要的維持治療、局部放射，鞏固強化、甚至二次移植，患者的無病生存時間會不斷延長，甚至可能治愈。

但復發/難治性NHL的治療一直是個難點，目前有效的治療模式是應用二線治療方案取得CR或PR后進行大劑量化療加Auto-PBSCT［30］；但一部分患者在接受Auto-PBSCT后仍會復發，尤其是難治性淋巴瘤術后復發率相當高。對于這樣的患者，如無異基因造血干細胞移植供體或無條件行此手術，可選擇再次大劑量化療Auto-PBSCT。

4 展望

DLBCL在免疫表型、形態學、臨床表現、對化療的反應等方面具有高度異質性，聯合化療、免疫治療及造血干細胞的移植是治療DLBCL 的主要手段。雖然由于利妥昔單抗的出現，改善了DLBCL患者的預后，但仍有部分患者預后不良。隨著人們對DLBCL認識更加深入，分類亞型更加細化，治療更加規范、個體化，某些特殊基因改變及相應表達的特異蛋白成為靶向藥物的研究熱點，這將有希望提高DLBCL患者的療效和預后。

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國家中醫臨床研究基地科研專項（JDZX2015110）；浙江省衛生廳省部共建項目（2015ZDA021）

310053 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院

*通信作者