Castleman病一例并文獻復習

李敏靜 黃晟 趙玉秀 吳慶國

·病例報告·

Castleman病一例并文獻復習

李敏靜 黃晟 趙玉秀 吳慶國

Castleman 病（CD）又稱巨大淋巴結病、血管濾泡性淋巴結增生癥，是一種較少見的淋巴組織增殖性疾?。?］，1954年由B. Castleman首次對其進行報道。本病臨床罕見，且無特異性臨床表現，易與多種疾病混淆，尤其是惡性淋巴瘤，誤診及漏診率較高。其病因及發病機制尚不明確，診斷主要依靠組織病理學檢查。本院收治Castleman病1例，對其進行回顧分析，并復習相關文獻。

1 臨床資料

1.1 病史和體格檢查 患者，女，24歲，因“反復發熱18個月，咳嗽咳痰1個月”收住入院?；颊哂?014年8月開始無明顯誘因下出現發熱，體溫38.8℃左右，初期給予抗感染治療后好轉，其后1年余反復出現發熱，當地醫院診斷為“肺部感染”，給予抗感染治療后好轉。檢查發現IgM升高，胸部CT提示：右肺中葉感染性病變，心包少量積液，中動脈弓-升主動脈擴張伴管壁鈣化。2015年3月20日IgE：709 IU/ml，G試驗、GM試驗陰性，痰培養提示白假絲酵母菌，給予伊曲康唑膠囊抗真菌治療，病情無好轉；后骨髓穿刺提示：骨髓增生活躍，腹股溝淋巴結活檢病理提示：淋巴結淋巴組織增生伴大量漿細胞浸潤，多中心型castleman?。∕CD）首先考慮?；颊哂?016年1月再次出現咳嗽、咳痰，痰黃量多，稍感呼吸費力，無發熱，無咯血，無胸痛等，2016年1月29日胸部CT提示：右肺中葉支氣管擴張伴局部肺實變，主動脈、主動脈弓、部分降主動脈擴張伴壁鈣化。為進一步診治，收住入院。診斷：（1）castleman?。ǘ嘀行男停?）支氣管擴張伴感染（3）升主動脈瘤。既往史：10年前曾因發熱在浙江省兒童醫院給予診斷性抗結核治療9個月后好轉。入院體格檢查：生命體征平穩，頸部淺表淋巴結未觸及，雙肺聞及散在濕啰音及痰鳴音，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝臟無腫大，脾臟輕度腫大，雙下肢無浮腫。

1.2 實驗室檢查 入院后檢查：血常規：WBC 1.8×109/L，NE% 70.7%，LY% 14.2%，RBC 3.69×1012/L，HGB 93g/L，PLT 190×109/L。生化：CRP 16.5mg/L，ALB 26.3g/L。免疫功能：IGG 5.55g/L，IGM 24.6g/L，C3 0.62g/L，C4 0.03g/L，IgE 208 IU/ml；痰培養金黃色葡萄球菌生長；痰找抗酸桿菌陰性。

1.3 治療和轉歸 入院后予抗感染、升白細胞治療3d病情好轉。2016年3月14日起行化療：予R-CD+反應停治療（美羅華 600mg d0；CTX0.4 d1，15；DXM20mg d1～4，d15～18；反應停10mg qn），無明顯化療反應?；熃Y束后再次出現咳嗽咳痰增加，痰中帶鮮血，左側胸痛，低熱，無胸悶氣促。予抗感染、化痰、止血、升白細胞等對癥支持治療，癥狀緩解。此后繼續按期化療，未再出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀。

2 討論

CD臨床較少見，臨床及影像學表現具有多樣性，目前缺乏統一的治療方案。從臨床及組織學特征兩方面對本病進行分型：臨床分型為單中心型（LCD）和多中心型（MCD）；組織學分型為透明血管型（HVV）、漿細胞型（PCV）、混合型（Mix）［2］。目前對CD的診斷仍需依靠病理學檢查，免疫組化幫助分型。MCD臨床占19%～53%，發病年齡50～60歲，以漿細胞型最常見［2］。

2.1 病因與發病機制 CD的病因與發病機制目前尚不明確，可能與病毒感染（如人類皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒）、細胞因子調節異常（如白介素-6表達增加）、血管增生有關［3］。而現明確的發病機制是白介素-6（IL-6）異常分泌和人類皰疹病毒（HHV-8）感染［4］。另外，有研究認為MCD與人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、漿細胞惡性疾病、卡波西肉瘤（Kaposi肉瘤）及B細胞淋巴瘤等密切相關［3］。

2.2 臨床表現 MCD常表現為多部位淋巴結腫大和多臟器受累，部分患者出現胸腔積液、腹腔積液、心包積液等［2］。本病縱隔淋巴結受累最為多見（60%～70%），頸部淋巴結次之（10%～14%），腋窩、腹部、皮下淋巴結等也偶有累及［5］。病理學上主要表現為漿細胞型，有全身多處淋巴結腫大或深部淋巴結腫大、盜汗、發熱、乏力、體質下降等全身癥狀，并常累及其他系統，可有低蛋白血癥、肝脾腫大、腎功能不全、POEMS綜合征等；部分還可出現某些特殊表現，如腎病綜合征、淀粉樣變性、骨髓纖維化、自身免疫性血細胞減少、干燥綜合征、口角口腔炎等；累及周圍神經和肺部時，可引起周圍性神經炎、閉塞性細支氣管肺炎等病變［6］。

2.3 診斷及鑒別診斷 本病臨床表現具有多樣性，影像學檢查無特異性，實驗室檢查常表現為貧血、紅細胞沉降率增快、低蛋白血癥、C反應蛋白升高、高免疫球蛋白血癥、肝腎功能異常等［7］。1988 年 Frizzera［8］提出 MCD 診斷標準為：具有典型表現的組織病理學改變，顯著腫大淋巴結累及外周淋巴結，有多系統器官受累表現，且排除其他可能病因，化療、放療、手術僅獲部分緩解。診斷需依靠組織病理學檢查，免疫組化及基因重排分析有助于分型及鑒別診斷。

在無組織病理學診斷支持的情況下需與脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維組織細胞瘤、胃腸道間質瘤和淋巴瘤鑒別，因這些疾病均無特異性臨床診斷指標［8］。而在臨床病理診斷中，也經常因其形態變異程度廣泛及鑒別診斷方法的有限性等原因，增加組織學診斷的困難，尤其是與惡性淋巴瘤或其他類型淋巴組織增生性疾病的鑒別。因此，鑒別診斷需結合臨床、病理形態學、免疫表型和基因重排結果綜合分析。本病目前主要需與肺結節病、非特異性反應性淋巴濾泡增生、濾泡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤等疾病相鑒別。

2.4 治療 目前對于CD治療尚無統一治療方案，推薦的治療方法包括激素治療、化療、靶向治療及手術切除等。MCD是一種潛在的惡性淋巴增生性疾病，病變廣泛，大多具有侵襲性，手術切除比較困難，且易復發，預后差，不推薦手術切除。如患者自身愿望和一般狀況允許，建議系統治療。對于MCD的治療，經查閱相關文獻，目前大多推薦化療、免疫調節劑及靶向治療。（1）化療：大多數有癥狀的MCD患者首選化療，而化療尚無統一方案，多是基于非霍奇金淋巴瘤的治療經驗作選擇。MCD大多具有侵襲性，故推薦多藥聯合化療，常用方案有COP（環磷酰胺+長春新堿+潑尼松）、CHOP（環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松）、CVAD（環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+地塞米松）或依托泊苷（VP-16）。對于一般情況較差或無需迅速緩解病情的患者，單藥化療是比較合理的選擇，如口服長春新堿、苯丁酸氮芥、環磷酰胺或干擾素［9］。（2）免疫調節劑治療 ：①糖皮質激素：糖皮質激素或其他皮質醇類激素能夠迅速改善MCD患者臨床癥狀，尤其是改善淋巴結腫大和糾正實驗室檢查異常，一般宜短期應用以控制癥狀。②干擾素-α（INF-α）：INF-α具有免疫調節和抗病毒的雙重作用。INF-α治療CD可能與以下機制有關：通過下調IL-6受體從而抑制信號轉導通路；抑制HHV-8的復制從而發揮抗病毒作用；上調HHV-8感染細胞的人類白細胞抗原-1（HLA-1）表達從而導致細胞死亡。③全反式維甲酸（ATRA）：ATRA具有抑制細胞增殖和IL-6依賴性細胞信號轉導的作用。④沙利度胺：沙利度胺具有抑制IL-6表達和抗血管生成的作用。（3）靶向治療：①抗IL-6或抗IL-6受體單抗：由病因病機可見，IL-6的過量生成以及對IL-6的過度反應在一定程度上對MCD的發生發展起促進作用，人IL-6受體單抗主要針對混合型MCD，可明顯改善淋巴結腫大及各炎癥指標，副反應較輕?？笽L- 6抗體和抗IL-6受體抗體可聯合化學治療，化學治療后癥狀緩解，淋巴結消失可達完全緩解，部分患者可取得明顯的臨床療效，多數可達到完全緩解，但停止治療后易復發。②利妥昔單抗：利妥昔單抗可有效改善MCD患者淋巴結腫大及伴隨的全身癥狀，且患者對其耐受性較好，利妥昔單抗對HIV陰性或陽性患者的治療均有完全緩解的報道［1］，但HIV+MCD患者利妥昔單抗治療主要副作用是Kaposi肉瘤惡化（35%～67%）。因此對于HIV患者或Kaposi肉瘤患者，應慎用利妥昔單抗。自體造血干細胞移植、抗HHV-8治療、高效抗逆轉錄病毒療法（HAART）、硼替佐米等治療方法在少數患者治療過程中取得一定的效果，但仍需進一步研究證實。

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310005 浙江中醫藥大學附屬第二醫院（李敏靜 黃晟吳慶國）310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（趙玉秀）