白塞病相關(guān)卒中

楊慶林，王佳偉，賴春濤

白塞病（Beh?et's disease，BD）是一種病因不明的累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。1937年首次被土耳其皮膚病學(xué)家Hulusi Behcet描述[1-2]。BD臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚病變和葡萄膜炎等癥狀，通常被認(rèn)為是多系統(tǒng)的大、小血管炎，常累及關(guān)節(jié)、肺、胃腸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

神經(jīng)白塞病（neuro-Beh?et's disease，NBD）在BD發(fā)病率中占2.5%～49%，是導(dǎo)致BD預(yù)后差的重要因素[1-4]。病理研究發(fā)現(xiàn)20% BD患者存在腦損害的病理學(xué)證據(jù)[1-2]。NBD幾乎只局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，根據(jù)受累部位通常分為腦實(shí)質(zhì)型NBD和非腦實(shí)質(zhì)型NBD[1-3]。腦實(shí)質(zhì)型NBD最為常見(jiàn)，以累及腦干和間腦為特征[2]。在血管性NBD（既往也稱非腦實(shí)質(zhì)NBD）中，除了常見(jiàn)的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，有報(bào)道其他缺血性或出血性卒中，以及顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤、缺血性視神經(jīng)病等不同類型血管損害，病變部位已經(jīng)涉及腦實(shí)質(zhì)，擴(kuò)展了既往血管性NBD定義的范疇。NBD常在BD病程數(shù)年后發(fā)病，可單獨(dú)出現(xiàn)，由于缺乏特異性診斷標(biāo)記物，以卒中發(fā)作為特征的BD患者在臨床上容易被忽視或誤診，本文對(duì)BD相關(guān)卒中進(jìn)行分類回顧。

1 缺血性卒中

1.1 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 約1/3 NBD患者表現(xiàn)為硬腦膜竇血栓形成[4]，好發(fā)于年輕男性。與其他原因引起硬腦膜竇血栓不同，NBD所致的硬腦膜竇血栓最常見(jiàn)閉塞部位為上矢狀竇和橫竇，多為隱匿起病、進(jìn)行性加重，病程達(dá)數(shù)周到數(shù)月[5]。臨床表現(xiàn)為靜脈梗死、意識(shí)障礙、低頻率癲癇發(fā)作等[6]。在兒童NBD患者中[7]，硬腦膜竇血栓形成則占多數(shù)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)頭痛數(shù)周到數(shù)月，伴有視盤水腫，偶爾伴有雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹。除顱內(nèi)壓增高外，腦脊液成分檢查通常是正常的，很少顯示炎性特征[1]。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV）可顯示靜脈竇血栓形成征象。部分病例可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。然而，腦實(shí)質(zhì)型NBD和硬腦膜竇血栓形成很少發(fā)生在同一患者[5]。

1.2 腦梗死 白塞病相關(guān)腦梗死好發(fā)于青年人，可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、偏癱或面癱。顱腦MRI可顯示紋狀體內(nèi)囊梗死，病灶分布于大腦中動(dòng)脈深穿支[8]。基底節(jié)通常受累且表現(xiàn)為病灶融合，與任何動(dòng)脈供血區(qū)不匹配。腦血管造影證實(shí)多發(fā)性大腦中動(dòng)脈血管狹窄（包括責(zé)任和非責(zé)任血管），可合并梭形膨大及串珠樣血管改變，應(yīng)用類固醇激素治療后串珠樣改變可消失[8-9]。腦梗死病灶穿刺活檢證實(shí)存在無(wú)菌性腦膿腫，富集中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉加快，腦脊液淋巴細(xì)胞增多[10-11]。可能合并其他系統(tǒng)如無(wú)癥狀性肺動(dòng)脈瘤[8-9]。除顱內(nèi)血管病變外，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞也可引起缺血性卒中[12]。BD所致的缺血性卒中可反復(fù)發(fā)作[9]。

1.3 腦小血管病 腦小血管病可出現(xiàn)在無(wú)任何常見(jiàn)缺血性卒中危險(xiǎn)因素的BD患者中，臨床表現(xiàn)為輕偏癱、輕度構(gòu)音障礙或者偏身感覺(jué)障礙[13]。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血炎癥標(biāo)記物（如白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白）正常或輕微增高、凝血及纖溶標(biāo)記物正常、腦脊液白細(xì)胞輕微增多[13]。顱腦MRI顯示病灶包括內(nèi)囊、中腦及腦橋腔隙性病灶，T2及彌散加權(quán)像上病灶為高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)低、高值病灶并存，表觀彌散系數(shù)低值區(qū)有助于鑒別診斷[13]。類固醇激素治療后病灶可消失，臨床癥狀相應(yīng)緩解[13]。

2 出血性卒中

2.1 腦出血 BD相關(guān)腦出血發(fā)病年齡多在26～50歲，男性多見(jiàn)，絕大多數(shù)有BD病史[14]。在BD相關(guān)癥狀惡化后或同時(shí)發(fā)病，可表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嗜睡、肢體無(wú)力、行走困難或不穩(wěn)、眼球活動(dòng)障礙等[14]。累及部位包括腦橋、小腦、大腦半球基底節(jié)區(qū)和顳葉，出血量不等[14]。根據(jù)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描或MRI的表現(xiàn)可以分為兩種類型：一類是急性期病灶中心出血，另一類是亞急性期病灶周圍出血[14]。腦出血的原因可能與BD血管炎損害血管有關(guān)，病理研究證實(shí)BD可引起血管完整性破壞。也有報(bào)道環(huán)孢素可引起B(yǎng)D患者腦出血，其發(fā)病機(jī)制可能與環(huán)孢素?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)[14-15]。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血 任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于12～65歲之間，男/女比例為4.25/1[16-17]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因，部分患者在未破裂出血前已診斷動(dòng)脈瘤，或者在缺血性卒中發(fā)作時(shí)發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤存在，偶爾與腦出血并存[16-17]。臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、單肢或偏側(cè)肢體癱瘓和共濟(jì)失調(diào)等。BD一般先于動(dòng)脈瘤診斷，間隔時(shí)間為1個(gè)月～25年（平均8年）[16]。磁共振血管成像被認(rèn)為是最敏感、非侵入性、安全的篩選檢查，可準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[16]。動(dòng)脈瘤可單發(fā)也可多發(fā)，大多數(shù)動(dòng)脈瘤都位于顱內(nèi)前循環(huán)，以大腦中動(dòng)脈最為常見(jiàn)，其他好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和小腦上動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的顱外動(dòng)脈瘤[16]。BD血管炎在腦動(dòng)脈瘤中作用仍然不清，推測(cè)炎癥可能增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管個(gè)別病理檢查報(bào)告未找到血管炎證據(jù)，但是動(dòng)脈瘤的高發(fā)性、梭形外觀、周圍的位置、載瘤動(dòng)脈的血管炎、類固醇治療后非典型形態(tài)征象消失以及男性發(fā)病比例較高，均提示BD在腦動(dòng)脈瘤形成中起到非常重要作用[16-17]。對(duì)大部分伴有動(dòng)脈瘤的BD患者，一般采用皮質(zhì)類固醇治療有效，其他免疫治療藥物包括環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺或干擾素等[16-17]。

3 分類及診斷

除顱內(nèi)靜脈竇血栓形成外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血也可分類為非腦實(shí)質(zhì)型NBD，缺血性卒中、腦小血管病及腦出血可分類為腦實(shí)質(zhì)型NBD。BD相關(guān)卒中沒(méi)有獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2014年國(guó)際共識(shí)推薦NBD診斷首先要滿足國(guó)際BD研究組標(biāo)準(zhǔn)（international study group for Beh?et's disease，ISG）或者其他公認(rèn)的現(xiàn)在或?qū)?lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床及影像學(xué)異常要符合已知NBD神經(jīng)病變綜合征[18-19]。缺血或出血性腦血管病是BD少見(jiàn)癥狀，發(fā)病時(shí)可能伴有其他典型NBD病變證據(jù)，診斷時(shí)要注意仔細(xì)排除其他病因。2014年修訂的BD國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（international criteria for Beh?et's disease，ICBD）采用評(píng)分方式，不但提高了診斷敏感性，而且保持了很高的診斷特異性（90%以上）[18]。該標(biāo)準(zhǔn)將神經(jīng)系統(tǒng)癥狀納入評(píng)分權(quán)重，為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的BD提供了早期診斷的可能性。

綜上所述，BD相關(guān)卒中可累及動(dòng)、靜脈，以及不同類型血管（包括顱內(nèi)以及顱外，腦實(shí)質(zhì)及非腦實(shí)質(zhì)），可表現(xiàn)為缺血性或出血性卒中。除腦靜脈血栓形成發(fā)病較慢外，其他類型卒中常急性起病。目前，BD發(fā)病機(jī)制仍然不清，臨床報(bào)道少，需注意識(shí)別。

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【點(diǎn)睛】神經(jīng)系統(tǒng)白塞病可出現(xiàn)出血性或缺血性卒中樣表現(xiàn)。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，類固醇激素可改善其癥狀及血管病變。