超聲引導下頸內靜脈血液透析導管置管術應用分析

鐘紅霞 楊志明

超聲引導下頸內靜脈血液透析導管置管術應用分析

鐘紅霞 楊志明

目的總結頸內靜脈穿刺置管的經驗，探討超聲引導下頸內靜脈穿刺置管在血液透析中的應用價值。方法回顧兩年多來超聲引導下和盲穿的頸內靜脈透析導管置管術的88例臨床病例。使用超聲引導穿刺置管46例，使用傳統盲法穿刺置管42例，比較兩種方法行頸內靜脈穿刺置管術的穿刺置管時間、穿刺成功率和并發癥發生情況。結果行傳統盲穿法平均穿刺置管時間（18.6±6.0）min，首次穿刺成功率51.4 %，穿刺總體成功率92.8%，平均穿刺次數2.5次，穿刺并發癥發生率 12%，使用超聲引導下穿刺置管法平均穿刺置管時間（14.5±4.5）min，首次穿刺成功率93.2%，穿刺總體成功率100%，平均穿刺次數1.2次，穿刺并發癥發生率 2.2%。結論超聲定位下行頸內靜脈血液透析導管置管術與傳統盲穿比較穿刺成果率高，時間短，并發癥少，是安全、可靠、高效，并且較為簡便易行的一種微創診療手段，值得臨床上進一步推廣應用。

超聲引導 頸內靜脈血液透析導管置管術 血液透析 并發癥

中心靜脈穿刺置管術是各大醫院血液透析中心最常應用的有創診療技術之一。血液透析患者首選的血管通路是自體動靜脈內瘺。但對于臨時需要緊急透析、預計生命有限短時透析患者或者自身血管條件差無法行內瘺手術的患者，行中心靜脈穿刺留置血液透析導管進行治療成為大部分患者的選擇。長期以來，采用根據體表標記定位的盲穿法一直在各個醫院血液透析中心占據著主導地位。近年來，一些有條件的醫院血液透析中心陸續引入了超聲設備及相關技術，并開展在超聲引導下進行血液透析導管穿刺置管術。本院血液透析中心自2014年1月至2016年6月在床旁實時超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術46例，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2016年6月在本院腎內科病房內住院治療并在床旁超聲實時引導下行頸內靜脈穿刺置管術的患者共46例（稱為觀察組），其中男28例，女18例，年齡54~78歲，平均年齡（65±4）歲。同期住院治療并行盲穿法頸內靜脈穿刺置管術共42例（稱為對照組），其中男22例，女20例；年齡52~76歲，平均年齡（63±5）歲。慢性腎炎25例，糖尿病腎病38例，多囊腎14例，急性腎衰11例。術前常規檢查血常規、肝腎功能、出凝血時間、測量血壓等。兩組患者性別、年齡、所患疾病、血肌酐、凝血指標等基礎情況差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者術前均已排除中心靜脈穿刺禁忌證［1］。

1.2 器械儀器 美國索諾聲公司M-Turbo便攜式彩色多普勒超聲系統，線陣探頭頻率10~12MHz，美國Arrow公司雙腔中心靜脈導管（7 Fr，20cm）及配套消毒穿刺包等。

1.3 操作方法 （1）體表標志法右頸內靜脈穿刺置管術（盲穿法）：患者去枕平臥，頭低位，雙肩稍墊高，使頸部充分伸展，面部稍轉向左側，取鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區頂點作為穿刺點［2］，常規PVP碘溶液消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因穿刺點周圍局部浸潤麻醉，穿刺針與皮膚呈30°~45°角朝向右乳頭方向負壓進針，有突破感并回抽出暗紅色無搏動血液后，應用 Seldinger法置入中心靜脈導管。（2）床旁超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管術：患者去枕平臥，面部稍偏向對側。術前先予右頸內靜脈超聲定位，明確血管解剖位置、深度、走向、與頸動脈毗鄰關系等，選取最佳穿刺部位。消毒、鋪巾、麻醉方法均與盲穿法一致。超聲探頭涂布耦合劑后外罩無菌保護套，皮膚表面涂布適量PVP 碘溶液替代無菌耦合劑，在實時超聲引導下，與皮膚呈<90°角朝向足端緩慢進針，針尖推動頸內靜脈內壁時可見“幕布征”（curtain sign）［3］，此時繼續進針直至抽出暗紅色無搏動血液，調整針尖方向并使之與頸內靜脈長軸方向一致并且回血通暢，再應用Seldinger法置入中心靜脈導管。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩組獨立樣本資料的t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 平均穿刺置管時間 穿刺置管時間定義為從皮膚消毒開始至縫合固定導管完畢所需時間。觀察組穿刺置管12~25min，平均（14.5±4.5）min；對照組穿刺置管8~40min，平均（18.6±6.0）min。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 首次穿刺成功率、穿刺總體成功率及平均穿刺次數 （1）穿刺成功的界定：穿刺針于同一個穿刺點一次進退為一次穿刺，穿刺一次并抽出暗紅色無搏動性血液則界定為穿刺成功。（2）首次穿刺成功率：進行第一次穿刺即穿刺成功稱為首次穿刺成功，首次穿刺成功的次數與該組患者總數的比值稱為該組的首次穿刺成功率，觀察組為93.2%，對照組為51.4%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。（3）穿刺總體成功率：觀察組46例患者全部穿刺成功，對照組有3例患者因反復多次穿刺仍不能成功而改由超聲引導后穿刺成功。應用Fisher確切概率法，兩組相比較差異無統計學意義（P>0.05）。（4）平均穿刺次數：對照組首次穿刺即獲成功者在50%左右，近1/3（32.8%）的患者需要進行第二次穿刺，而需要進行第三次穿刺的患者約占10%，有少數患者甚至需要進行>3次的穿刺。而觀察組>90%（93.2%）患者首次穿刺即獲得成功，少數患者需進行第二次穿刺，無需行第三次穿刺者。應用Wilcoxon秩和檢驗，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），觀察組的平均穿刺次數少于對照組。

2.3 穿刺并發癥發生率 觀察組發生皮下血腫1例，系患者病情加重繼發凝血功能改變導致，經局部壓迫并于輸新鮮血漿改善凝血功能后好轉。對照組發生氣胸1例，穿刺局部血腫兩例，誤穿動脈兩例，均經相應對癥處理后好轉，應用Fisher確切概率法，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 導管相關血行感染發生率 術后1周內密切觀察，觀察組與對照組均未發現明顯中心靜脈導管相關血行感染發生病例，兩組導管相關血行感染發生率均為0。應用Fisher確切概率法，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

臨床上常見的中心靜脈穿刺置管路徑有鎖骨下靜脈置管、頸內靜脈置管、股靜脈置管等。頸內靜脈是頭頸部最粗大的靜脈干。頸內靜脈穿刺因具有定位較明確，穿刺成功率高，且穿刺點距離胸膜較遠，發生氣胸、血胸、損傷動脈等并發癥相對較少的優點，仍是至今公認的深靜脈置管首選方法［4］。目前，臨床上普遍采用根據體表標記定位的盲穿法進行穿刺。研究發現，頸內靜脈與頸總動脈的毗鄰關系存在多種變異，有近20%的患者兩者體表投影完全重疊，大約5%的患者頸內靜脈與頸總動脈呈左右易位［5］。因此，常出現反復多次穿刺依舊無法穿刺至頸內靜脈，甚至需更換穿刺部位等情況。而在同一部位反復多次穿刺后，可能導致局部血腫、周圍組織及神經損傷等并發癥發生［6］，并且延長穿刺置管操作時間，增加了患者痛苦。因此，有必要尋找更方便、有效的穿刺置管方法。

近年來，超聲技術因其無放射性、可重復性好且成本較低等優點，在臨床各學科中的使用逐漸增多。在本資料中，采用床旁超聲實時引導下行頸內靜脈穿刺置管術，首次進行穿刺即有93.2%的成功率，穿刺所用的次數及用時亦較盲穿法少，并且穿刺相關并發癥相對較少，考慮可能與下列因素有關：（1）穿刺前對患者的頸內靜脈及其周圍結構進行了超聲檢查，明確了頸總動脈、頸內靜脈的毗鄰關系及變異，對頸內靜脈充盈程度、隨呼吸變化情況及走行方向等，具有直觀的了解，在穿刺前即充分評估了穿刺的可行性及操作難度，對可能出現的困難做好足夠的心理準備。（2）由于頸內靜脈中段較表淺，體表投影區域較為平坦，操作視野暴露充分，在實時超聲引導下，可以在近乎直視的狀態下進行穿刺，進針的深度及角度可以根據患者皮下組織、肌層的厚度以及頸內靜脈的走向隨時進行調整，從而避免出現因盲目穿刺而發生穿刺過深、過偏而刺穿靜脈、損傷胸膜、傷及頸內動脈等不良事件。（3）多數患者的頸內靜脈伴隨患者的呼吸運動產生充盈及塌陷變化［7］，因此，選擇在靜脈呈充盈狀態時穿刺靜脈可獲得更高的成功率。（4）遇到因患者體型肥胖、嚴重水腫、穿刺部位疤痕、既往穿刺后陳舊皮下血腫、體位受限等而導致常規方法穿刺困難［8］，甚至無法進行穿刺的情形，在超聲引導下，依舊可以獲得較好的靜脈顯示，從而可以順利完成一些特殊體型、體位患者的頸內靜脈穿刺。通常情況下，采用盲穿法行頸內靜脈穿刺，一旦首次穿刺受挫，進行再次穿刺時，由于穿刺部位可能出現皮下血腫而導致穿刺難度增加，操作者的自信心亦可能隨之下降，隨著穿刺次數的增加而使穿刺操作變得愈加困難。而采用超聲引導下穿刺，超聲波對于軟組織、液體的良好通透性［9］使得此類問題可以得到較好的解決。此外，在穿刺術前、術中及術后均執行嚴格的無菌操作，最大程度的避免了導管相關血行感染的發生。在本資料中，術后1周觀察組及對照組的導管感染率均為零，便有力的說明了這一點。

隨著透析技術的不斷提高，尿毒癥患者的生存時間明顯延長，自體動靜脈內瘺仍是首選的血管通路。對于未能實施內瘺手術的患者，選擇頸內靜脈留置導管不失為一個良好的補充。在超聲引導下進行頸內靜脈穿刺置管操作可以成為提高搶救治療效率，保障醫療安全，改善醫療服務品質的一種有益的嘗試。

綜上所述，在血液透析中心開展床邊實時超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術，是安全、可靠、高效，并且較為簡便易行的一種微創診療手段，值得臨床上進一步推廣應用。

［1］ 劉大為.實用重癥醫學.北京:人民衛生出版社, 2010:62-63.

［2］ 中華醫學會.臨床技術操作規范·重癥醫學分冊.北京:人民軍醫出版社, 2011:9-15.

［3］ Sarti A, F.Luca Lorini.Echocardiography for Intensivists.Milan: Springer-Verlag, 2012: 379-383.

［4］ 中華醫學會.臨床診療指南·重癥醫學分冊.北京:人民衛生出版社, 2009:246.

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［6］ 謝柏章.實用麻醉技術.上海:上?？茖W技術出版社, 2001:135.

［7］ Daniel A.Lichtenstein.General ultrasound in the critically ill.Paris: Springer-Verlag, 2002:82-86.

［8］ 俞盛輝, 丁力.超聲引導和盲穿法在頸內靜脈穿刺置管術中的應用比較.醫學影像學雜志,2011, 7:1094-1095.

［9］ 金樹武,冼棠超.現代醫學超聲診斷學基礎.浙江大學出版社, 1994:19-20.

ObjectiveTo accumulate experience of internal-jugular vein catheterization and investigate the value of ultrasound guided internaljugular vein catheterization with hemodialystic catheter.MethodsA retrospective study was performed on of 88 clinical cases of ultrasoud or blind guided internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter in our hospital in the past two years, among which 46 cases were catheterized with guidance of ultrasound and 42 were blind-guided, and a comparison was made on the catheterization time, success rates and complication rates of the two methods.ResultsThe average time of tradional blind guided catheterization was 18.6±6.0 minutes, the fi rst-time success rate was 51.4%, the total success rate was 92.8%, the complication rate was 12%, and average 2.5 punctures per patient. While with the guidance of ultrasound, the average catheterization time was 14.5±4.5 minutes, the fi rst-time success rate was 93.2%, the total success rate was 100%, the complication rate was 2.2% and average 1.2 punctures per patient.ConclusionUltrasound guided internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter has a higher success rate, less complication, less time than that of the traditional blind guided catheterization and is a safe, reliable, effi cient, and easy-to-go mini-invasive therapy, which deserves further application.

Ultrasound guidance Internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter Hemodialysis Complication

313100 浙江省長興縣人民醫院腎內科血液透析中心