淺談知情同意權在醫療美容中的應用

孔海宏

（上海市黃浦區衛生和計劃生育委員會監督所，上海200011）

淺談知情同意權在醫療美容中的應用

孔海宏

（上海市黃浦區衛生和計劃生育委員會監督所，上海200011）

在醫療領域之中，患者的知情同意權在20世紀初就已經出現，并作為人權在醫療領域之中的集中體現而已經成為公民基本醫療權的重要構成，越來越為人們所接受和認可。在文中則是從醫療美容出發，就知情同意權在該領域中的運用展開探討。

知情同意權；醫療美容；應用

我國1982年衛生部頒布的《醫院工作制度》中規定：“實行手術前必須有患者家屬或單位簽字同意”，首次在我國法律法規中提出患者“同意”的概念。1999年，《中華人民共和國執業醫師法》首次將“知情同意”納入法律層面。2010年《中華人民共和國侵權責任法》更是細化了知情告知的具體內容。隨著社會的進步和醫學模式的改變，重視患者的知情同意權已成為醫學、法律和倫理道德的需要[1-2]。

知情同意權是指在整個醫療活動中，患者有獲取關于自己病情的發展變化、醫師的診斷以及治療措施等相關信息并在此基礎上作出同意表示的權利，由知情權和同意權兩項權利構成。它以患者的需求和權利為依歸,其基本社會功能是防止一部分人因為擁有某些方面的優勢而侵犯另一部分人的正當權益[3]。

醫療美容是在整形外科不斷發展的基礎上逐漸形成發展起來的一個新興分支學科，是指運用手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑[4]。醫療美容服務不僅在于修復創傷，更可以滿足的是患者心理，其服務對象也存在一定比例的對自己的容貌或形態有“美化”需求的“非病人”，有明顯的選擇性，且蘊含盈利，因此，醫療美容知情告知要規范存在一定難度。

1. 醫療美容知情同意權實施的阻力

1.1 媒體導向

媒體對容貌和身材的宣傳會給大眾帶來脫離現實、過于理想化的“體像”，可能會對有需求的人群會產生負面的精神和審美影響，其中一項，就是會對醫療美容手術產生不必要的需求。

醫療美容廣告存在夸大、不科學的宣傳。此類廣告有意淡化美容手術的風險，擅自夸大手術的效果，讓特別是有體像障礙（或不滿）的患者產生可以用手術解決一切個人問題或社會問題的印象，滋生了人們對醫療美容不切實際的過高期望。在一些民辦醫療美容機構，這一現象尤為突出。

1.2 醫療機構利益驅動

醫療美容是選擇性服務，部分醫患之間的關系存在很強的商業交易的性質，隱含潛在的利益沖突。一些醫療美容服務提供者可能受經濟利益驅動，影響自己的職業判斷、不給患者提供充分正確的信息，誤導患者，讓其接受手術。

1.3 醫務人員履行知情同意權存在不足

知情同意告知書常出現以下問題：文字語氣生硬、缺乏人文關懷，過多強調手術風險，對患方造成一定心理壓力；知情同意書以文字為主，格式化內容多；專業術語多，可理解性差；告知風險涵蓋過大，沒有充分考慮患者的個體差異；只有醫生的談話內容而沒有患者的談話內容，雖有患方簽字，但是事后患方常以各種理由予以否認[5]。

1.4 患方在知情同意告知中存在的問題

雖然按照要求參與了術前的知情告知，但有的患者認為這只是醫院的程序性事務，并沒有把它作為到法律維權的認識，因此，大部分患方盡管履行了簽字同意的程序，但未必達到了解或理解的程度[6]，因此，一旦發生事情，患方就會認為上述程序是醫院在“推卸責任”。

另外，尋求醫療美容手術的人群中有一部分人有特殊性，即體像障礙人群，他們希望通過美容手術矯正他們“認為”的身體缺陷。經研究表明，體像障礙不是整形美容外科手術的適應癥，他們是潛在的醫療美容糾紛人群[7]。

2. 術前知情同意書的簽訂

知情同意書是醫方履行告知義務的書面憑證，也是醫療訴訟舉證的重要內容。知情告知的信息應當包括：美容手術的適應癥、禁忌癥、醫療措施、替代治療方案、醫療風險、治療失敗的后果、注意事項等。談話中，醫方應當讓患者了解醫療美容的“不確定效果”，了解自己對醫療美容的真實需求以及美容手術可能存在的風險，糾正患者對美容效果的過高期望和理解偏差，充分了解美容手術的風險和對身體的損害，讓患者在正常效果和風險間做出理智的選擇。

術前談話的對象應該是具體的患者，而非“合理患者”，所以不同的手術針對不同個體，應結合其心理、體質、需求進行個體化談話，而不是事前準備的千篇一律的談話模板。告知的同意書中附有選擇項，患者可以自行選擇是否同意。對于醫療美容手術的的告知形式，除了文字，可以附圖、文字說明等，以保證患者完全理解所被告知的內容。黃亞川等通過分析6100例整形美容手術知情同意書的相關資料后認為修改后圖文并茂的知情同意書可以有效提高患者的滿意度、預防醫療糾紛的發生[8]。由于醫療美容的可選擇性、較強的利益驅動性、媒介過于正面的“渲染”性，醫務人員在醫療美容的知情告知中應當強化對醫療美容“負面”信息的披露，特別是對手術風險和替代療法的告知，要絕對避免出現“沒有問題”、“一定如愿”等交流內容。醫療美容服務提供者不擔保結果和成功這個意思應當明確在醫患交流中得到清晰的表達，諸如在知情告知中加入“醫學存在不確定性，醫療美容對結果不能擔保，醫療美容的結果有可能達不到預期的目標”等內容，這樣，既可以避免醫療美容機構通過美容效果的失真宣傳來誘導患者手術，也可以使求美者對美容效果的期望和認識更加趨于理性化，避免不必要的手術。

另外，醫務人員在知情告知的過程中，應當警惕并盡量辨別體像障礙的患者，醫療美容機構應當進行必要的篩選，可以設計相關評估問卷以進行術前心理評估，甚至建立請相關臨床心理醫生美容心理咨詢或者會診的相關機制。因為對體像障礙的患者，醫療美容手術是無效的，標準療法應當是藥物和精神、心理治療[7]。

3. 醫療美容術中知情同意權的執行

醫療美容術前對手術的分析一般與術中情況差別不大，但也有預料之外的情況，如原定手術無法進行、手術意外等。在這種情況下，要和患者或者患者授權人說明實際情況，確保其了解真實情況，做出選擇，如該決定與術前知情同意書簽字內容不一致的，應當在繼續操作之前簽訂補充知情同意書。

如是由于操作不當造成患者意外并發癥或死亡的，醫務人員應當本著實事求是的態度誠懇地和患方進行說明，以求得患方諒解，并在最短時間內解決問題。隱瞞和拖延是很多醫療美容糾紛產生的根源。

4. 醫療美容術后知情隨訪的重要性

手術后，甚至是出院后的知情隨訪也是醫療美容手術知情同意的重要部分。術后及時告知患方手術情況和注意事項，滿足患者心理需求之外，更有助于得到患者的治療配合。一般的醫療手術的出院后隨訪主要以門診隨訪為主，內容多是常規的檢測指標和檢查，患者多對術后效果有著巨大期待，且審美觀個體間存在極大差異，而醫療美容行業目前又還未制定出一套通用可行的客觀評價體系或標準，這給醫療美容的術后評價帶來了主觀性和不確定性。因此，術后應增加與患者的溝通，結合心理引導，提高了患者對手術的積極評價，提升患者對美容手術效果的滿意度。

總之，在醫療美容手術中，患方往往對美過度崇尚，對醫學美容的手術風險存在盲區，而醫方因被盈利驅使而對患方的告知又可能存在“失真”，雙方信息存在不對稱，知情同意的執行存在偏差，導致醫療美容糾紛居高不下。有效的溝通是知情同意的前提，是醫療美容糾紛預防和補救的重要內容，有必要從醫療美容實際出發，豐富知情告知內容，改善知情告知形式，增進醫患雙方知情同意的溝通效果，從而減少醫療美容糾紛，促進醫患和諧。

[1] 薛亮,于泳.論患者的知情同意權及其保障[J].衛生軟科學,2014,28(5):281-284.

[2] 于佳佳(綜述),葉旭春(審校).國內外醫療診療類知情同意的歷史回顧及特點解析[J].護理學報,2013,(14):18-21.

[3] 尹梅.知情同意在外科手術中的應用[J].中國實用外科雜志,2008,11(28):951-952.

[4] 衛生部19號令.醫療美容服務管理辦法[S].2002,5.

[3] 姜賢飛,鄭尚維.臨床醫療中知情同意現狀與對策[J].醫學與哲學,2011,32(17):21-22.

[6] 葉旭春,劉曉虹.患者參與患者安全的感知及理論框架的扎實理論研究[D].上海：第二軍醫大學,2011.

[4] 趙西巨.醫療美容服務與醫療損害責任[J].清華法學,2013,7(2):73-91.

[5] 黃亞川,秦高平,宋勇等.知情同意書在整形美容手術中的相關作用[J].中國美容醫學,2016,25(5):95-97.

Discussion on the application of informed consent in medical cosmetology

KONG Hai-hong
（Inspecting Agency ，Shanghai Huangpu district Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai City, 200011, China ）

In the medical fi eld, the patient's informed consent originated from early twentieth Century. As a necessary part of human rights embodied in the medical fi eld, it becomes an important constitute of citizen’s basic medical rights, and has been more and more acknowledged and accepted by people. In the article, starting from medical cosmetology, the application of the right of informed consent in the fi eld is discussed.

Informed consent; Medical beauty; Application

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.031