吞咽功能輔助檢查的應用現狀

顏瑜，張繼榮，吳珊

限于經濟、技術等原因，多年來臨床對吞咽的評估多使用各種主觀測量及量表，但因上述方法不夠直觀和準確，容易誤診漏診，且對誤吸后不引發咳嗽或痛苦癥狀的隱匿性誤吸難以發現[1]。所以為了更全面和客觀地評價吞咽障礙，并更好地了解治療和代償策略對吞咽功能的改善，以早期診斷、合理評定及個性化治療；吞咽功能的各種輔助檢查自上世紀末逐漸成為醫學研究熱點。

1 視頻透視吞咽檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS)

VFSS是目前公認最可信的吞咽功能評價方法，被許多學者認為是吞咽功能輔助檢查中的“金指標”[2]。雖然近年來非離子型造影劑(如碘佛醇等)乃至非離子型二聚體造影劑(如碘曲侖等)的運用得到迅速發展，但并未見相關研究顯示碘制造影劑等使用在VFSS檢查中的信度高于傳統常用的硫酸鋇；且研究發現泛影葡胺(碘制劑)作為造影劑可能會降低VFSS的敏感性、不能較好的反應治療效果[3]。遂仍有許多學者在使用硫酸鋇。然而硫酸鋇是由粉劑型調成，常不被人體吸收，誤吸后易沉積于肺泡導致肺功能受損。為避免于此，有學者對其進行改良[4]，采用可吸收的水溶性硫酸鋇混懸液以替代，以此進行吞咽造影對患者自然進食影響最小，并使檢查安全性大幅度提高，即使被誤吸，因鋇的濃度較低，亦可通過自身咳嗽或體位振動排痰等被排出，避免影響肺功能。雖然VFSS有輻射性，誤吸后可能造成并發癥，不能床旁進行，不宜短時間內反復，不能反映咽的感覺[5]，造影劑本身對消化道有諸多不良反應等缺點[6]。但由于VFSS對吞咽觀察較直觀、并能在吞咽障礙發生后輔助補償及解決方案的擬定，且對吞咽各期綜合評估優勢依舊突出，所以其仍是許多學者研究的熱點。

近年來，VFSS在定性、半定量、定量方面均有長足進步[7]；其中，定性分析因其簡便易行及開展的基本條件不高，所以臨床運用最廣，但因技術水平、分析經驗和錄像質量等多種因素對其準確性有較大影響，所以不同地區的運用程度及水平相差較大。半定量方面，視頻吞咽障礙分級(Videofluoroscopic Dysphagia Scale,VDS)等的制定[8-9]，較大地推進了此類分析在臨床及科研方面的運用價值，且其信度效度均已得到不同程度的檢驗；但目前國內應用尚鮮見。而定量分析方面，舌骨位移、喉部位移、咽腔收縮率、食管上括約肌的開放程度等均為不少學者探索[10-12]，但因不同學者對量化分析參數的定義和運用類型不同，所以此分析目前多用于科研。

此外，VFSS近年主要研發趨勢還在于它與其他輔查技術的聯合使用，形成優勢互補，如Park等[13-14]發現VFSS聯合纖維內鏡可提高誤吸、咽食物殘留的發現率及VFSS同步咽腔測壓技術可大幅提高吞咽障礙診斷的準確性。

2 纖維內鏡吞咽功能檢查(Fiberopticendoscopic Examination of Swallowing，FEES)

FEES是目前除VFSS外最成熟的吞咽功能輔助檢查。雖它不能反映食團轉運全過程，對口腔及食管段獲取的信息有限；且有損傷局部黏膜的風險；并因吞咽時會厭翻轉造成的過度曝光導致其對誤吸的判斷較依賴經驗。但它能精確地反映杓會厭襞的感覺功能及口咽對食團的感知，并且是檢查吞咽時氣道保護性吞咽反射和食團運輸功能的重要方法之一，所以眾多學者認為它對吞咽障礙的診斷和治療具有確切的指導意義[15]。盡管口咽性吞咽困難多年來以VFSS評價最受認可，但由于FEES對咽喉解剖結構及殘留物的觀察更直觀精確[16]；且它具有能評估食團質地改變后對吞咽困難治療有效性等優點[17]，所以近年來FEES的應用愈為常見。而與此同時，除了帶有送氣通道的電視內鏡通過發放不同壓力氣體脈沖刺激聲門上黏膜以量化評估咽部感覺功能的這項技術外，FEES與其他輔查的聯合[13，18]，也備受矚目。

3 表面肌電圖檢查(Surface Electromyography，SEMG)

SEMG是直接評估吞咽相關肌肉生物電活動方面的無創檢查，可作為吞咽障礙的篩查方法[19]，是腦卒中患者吞咽障礙的有效評估手段[20]，且有助于神經源性疾病亞臨床吞咽困難的發現[21]。通過表面肌電的波幅和時域分析，能觀察到吞咽肌群的異常表現及特征[22]；能鑒別肌源性及神經源性損害、判定咀嚼肌和吞咽肌的功能，且在吞咽功能的檢測中具有良好信度[23]；此外，醫務人員還可利用肌電反饋技術輔助吞咽功能的康復訓練，以達更好的治療效果[24]。目前在評估吞咽功能領域中，表面肌電技術普遍采用雙電極配置法。但由于采樣僅限于表面肌群，無法知曉參與吞咽的深層肌肉功能狀態；吞咽肌群的潛伏期、波幅等尚未定量出正常范圍；鄰近肌肉電活動造成的干擾難以避免；且兩個探測電極的最優放置部位業界尚未達成共識，遂目前SEMG更多用于吞咽障礙的輔助治療[25]。

用同芯圓針電極插入吞咽相關肌群的肌電圖檢查(Electromyography)也可用于吞咽評定[26-27]。雖然使用針電極的肌電圖檢查相較表面電極肌電圖檢查能捕捉到更深層肌肉的電活動，且無因表面電極較大、對于較小的肌肉難以準確分析的限制。但因其具有侵入性和相當的風險，所以近年該檢查的研究并不多見。

此外，高密度肌電電視圖通過使用多電極覆蓋于頸前區形成電極陣列[28]，將吞咽肌肉收縮協調性及肌電信號分布變化規律對應到二維平面上的色彩分布變化，更好地反應了頸前肌肉在吞咽過程中的活動變化，且不同程度上對肌電生物信號混疊這一缺點進行了補足[29]，為SEMG開拓了新的研究方向。

4 超聲檢查

通過超聲對吞咽過程中組織運動規律、食團殘留[30]等的觀察和定性分析，可評價吞咽功能。而由于咽喉部氣體的存在，使得超聲檢查對食管上括約肌的觀察不甚理想。一直以來，超聲檢查普遍用于舌的觀察[31]；其對口腔期吞咽障礙判斷的優勢，業界公認。而對于咽期的評估，如對舌骨運動的觀察[32-33]，也陸續被探索；但因受生理構造及聲波傳播特性等限制；在食管期，超聲檢查的研究頗少。

隨著發展，B+M超的研究逐步被發掘：越來越多的學者將此技術運用于吞咽評估；并將舌的運動規律逐步細致分化并定性定量[34-35]。此外，腔內超聲雖同為普通超聲發展而來，但因其侵入性消減了超聲無創的優勢，遂目前在吞咽的常規檢查中應用甚少，多只針對考慮食管部病變所引起的吞咽障礙。

5 放射性核素掃描

此項檢查是受試者取仰臥位，用吸管吸入10ml含37MBq99Tcm-硫膠體的水，一次性咽下后快速獲取1min的連續圖像，此動態顯像后，再采集30s靜態顯像，以對吞咽不同階段的通過時間、殘留指數及誤吸百分比等作出定量分析[36]，并可觀察到不同病因所致吞咽障礙的異常模式。在該檢查中，若發現核素有在氣管、支氣管、肺葉中聚集，則可初步判定誤吸。而由于不少吞咽障礙患者，難以將10ml含37MBq99Tcm-硫膠體的水含在口中而不滲漏出來，影響口咽區探測計數準確率；所以近年來，Huang等[37]學者將吞入10ml含37MBq99Tcm-硫膠體的水改為5ml進行測試，進一步減小了受試者因強笑強哭、口腔滲漏及因年齡增大導致一口量減少等所造成的測試誤差。與VFSS等檢查手段相比[38]，它的優勢是放射劑量較小，在隱匿性誤吸及吸入物清除方面的評價具有極大潛力，但因其短時間內不宜多次重復，不能代表整個吞咽能力，所以目前臨床上多只用于吞咽障礙患者治療后的食團清除判斷等。

6 測壓檢查

測壓檢查經多年來不斷發展，高分辨率測壓法已為此項檢查的研究重點。其能幫助補充評價VFSS所未能發現的細微異常，有助于評估咽殘渣和口咽吞咽困難的機制[39]；及其在如賁門失弛緩癥等食管動力學異常引起吞咽困難的病因學診斷中，比傳統的測壓檢查更精準[40]。所以越來越多學者認為食管測壓，尤其是高分辨率測壓，對診斷非梗阻性(動力障礙性)吞咽困難--特別是對于胃鏡、上消化道造影等檢查未發現異常的不明原因吞咽困難患者具有重要意義[41-43]。也因此，有學者認為高分辨率咽腔測壓是評估咽部及食管動力學的金標準[44]。同時有學者認為吞咽造影同步咽腔測壓(Manofluorography，MFG)可大幅度提高吞咽障礙診斷的準確性，并成為評價吞咽功能最佳的輔助檢查之一[14]。

7 脈沖血氧定量法

Morgan等[45]利用該方法檢測喂食前、喂食中與喂食后小兒的基礎氧飽和線，發現該方法亦適用于小兒神經源性吞咽困難的篩查；Bours等[46]發現水測試結合脈沖血氧定量法是篩查神經性吞咽困難的良好方法。所以，脈沖血氧定量法可較確切的認為是評估受試者是否發生誤吸的可靠方法之一。由于此法可重復操作且無創，所以業界學者多用此法作為頑固吞咽障礙患者是否誤吸的監測手段。但因有多種因素(如吸煙、年老、患慢性肺疾病、偏癱側肢體血管病變造成假陽性等)可影響血氧飽和度的測定結果，所以此法在臨床應用時，需細致分析，檢查者亦需具有一定的臨床經驗。

8 舌壓測定

舌對上腭壓力變化與吞咽嗆咳密切相關[47]。近年來發現，吞咽時舌壓傳感器的貼附不影響屈曲傳感器記錄喉部運動[48]。遂舌壓測量與喉壓測量的聯合，也就成為了合理的設想，它可更全面地分析吞咽時各個參與器官的運動情況。同時，因舌壓測定對于譬如：吞咽障礙患者喂食的方式、進食時合適的低頭角度、合適一口量及喂食時食團合理放置位置的確立等有輔助意義，遂舌壓測定的進一步研發，也就有了更重要的意義[49]。

9 吞咽聲學特征測定

自上世紀中，頸部聽診技術即開始在吞咽功能的評價中展開使用[50]。2011年，Youmans等[51]通過對96名健康人的測試，描述了在不同性別、不同年齡、不同大小食團及不同食團黏度的變量下，吞咽時聲音的聲學特征。隨后，Yamashita等[52]通過測定出49名不同病因的吞咽困難受試者在VFSS吞咽硫酸鋇后的自主呼氣聲的聲音頻率，并加以分析及設置出正常異常臨界值，發現通過吞咽后自主呼氣聲的測定能評估受試者是否存在吞咽困難，與VFSS檢查同步比較，其評估結果的一致率達到85.4%。時至今日，雖有越來越多的國外學者將此項技術應用于吞咽功能的評估及研究[53]，但目前在國內仍鮮有應用。

10 磁共振成像

基于壓縮感知的動態磁共振，是只需采集少量信號即可重建出理想圖像，極大地縮短掃描時間，且在時間方向上具有一定連續性的一門技術。它具有在不改變受試者體位的前提下還能在任何解剖水平上都能對吞咽過程成像的優勢[54]。多年前，就有學者研究動態磁共振在評估吞咽障礙方面的運用可行性[55]。近年來Lafer等[56]亦發現，通過正中矢狀面動態磁共振成像獲取的吞咽時間，與VFSS所測一致。

11 電腦輔助斷層掃描成像

320排ADCT是近年來逐步興起的、具有里程碑意義的檢查手段[57]；它擁有優越的空間分辨率和時間分辨率，能對VFSS上無法得到的信息(如聲帶閉合)予以補足，對吞咽過程實現三維立體評價[58]，并能量化食團、食物殘留及誤吸的量。但由于此項檢查儀器尚不普及，檢查費用昂貴，遂目前此技術被用于臨床吞咽功能的評估尙不多見。

12 小結與展望

筆者根據文獻等所得的有限認識，在應用方面：從吞咽功能總體評價的角度，VFSS目前仍舊是眾多輔助檢查手段中適用范圍最廣、相較最為可靠、直觀和首選的檢查手段，若能聯合FEES或測壓檢查，則能不同程度補足其對咽部感覺及聲帶觀察等方面的薄弱環節。超聲檢查無創、簡易，可于床旁操作及短時間多次重復，但消瘦或喉結明顯的受檢者在吞咽過程中可能使探頭與皮膚接觸短暫分離，影響圖像的獲取及穩定，而針對此點的聯合襯墊技術等在應用標準及推廣方面尚未統一及成熟，所以檢測結果的精準程度，較為依賴檢查操作者。測壓檢查及舌壓測定能較好地反應吞咽動力學方面的問題，但不能直觀地觀察吞咽過程，所以針對考慮吞咽動力學方面問題的受檢者，則較為推薦。若受檢者強調誤吸的判斷，放射性核素開發潛力甚大；脈沖血氧定量法因有眾多因素可影響其準確性，遂只有在有豐富經驗的檢測者的前提下，則為適用。動態磁共振及320排ADCT因設備及費用的限制，目前多只用于科研。吞咽聲學特征測定因并未普及，所以臨床方面的應用經驗，較為欠缺。表面肌電圖檢查因肌電捕捉易被干擾且對吞咽過程的觀察欠直觀，遂目前當需要鑒別是否為神經源性吞咽障礙及作為生物反饋輔助吞咽障礙治療時，則更推薦。

綜上所述，吞咽功能評估的各種輔助檢查都或快或慢的日趨精細化，除了傳統的定性定量，近年來的發展趨勢更體現在各種檢查技術之間、乃至于主觀檢查、測量量表之間的聯合使用，以達到互補長短、提高信效度的目的。醫務工作者要想為受試者制定出針對性強及信效度高的評定及治療方案，需了解各種檢查手段的原理及利弊優缺，以便對單一檢查手段弱勢區域進行補償及使得吞咽過程中不同階段的了解得以側重，并以此推動此領域的技術發展與革新。

[1] Jefrey B, Jennifer C. Evaluation and treatment of swallowing impairment[J]. Am Fam Phisci, 2000, 61: 2453-2462.

[2] Costa MMB. Videofluoroscopy: the gold standard exam for studying swallowing and its dysfunction[J]. Arquivos de gastroenterologia, 2010, 47(4): 327-328.

[3] 竇祖林, 蘭月, 萬桂芳, 等. 視頻吞咽造影檢查中使用不同造影劑的對比研究[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2009, 31(12): 807-811.

[4] 王玉龍. 康復功能評定學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 423-430.

[5] Nativ-Zeltzer N, Kahrilas PJ, Logemann JA. Manofluorography in the evaluation of oropharyngeal dysphagia[J]. Dysphagia, 2012, 27(2): 151-161.

[6] 唐興華, 李瓊, 曾婉婷, 等. 硫酸鋇制劑在消化道造影中的不良反應及并發癥研究進展[J]. 中國全科醫學, 2013, 16(27): 2536-2538.

[7] 戴萌, 竇祖林, 衛小梅, 等. 吞咽造影的分析及應用進展[J]. 中國康復醫學雜志, 2016, 31(11): 1269-1272.

[8] Kim J, Oh BM, Kim JY, et al. Validation of the Videofluo-roscopic Dysphagia Scale in Various Etiologies[J]. Dysphagia, 2014, 29(4): 438-443.

[9] Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow impairment-MBSImp: establishing a standard[J]. Dysphagia, 2008, 23(4): 392-405.

[10] Kellen PM, Becker DL, Reinhardt JM, et al. Computer-as-sisted assessment of hyoid bone motion from videofluoroscopic swallow studies[J]. Dysphagia, 2010, 25(4): 298-306.

[11] Sia I, Carvajal P, Carnaby-Mann GD, et al. Measurement of hyoid and laryngeal displacement in video fluoroscopic swallowing studies: variability, reliability, and measurement error[J]. Dysphagia, 2012, 27(2): 192-197.

[12] Lan Y, Xu G, Dou Z, et al. The correlation between manometric and videofluoroscopic measurements of the swallowing function in brainstem stroke patients with dysphagia[J]. J Clin Gastroenterol, 2015, 49(1): 24-30.

[13] Park WY, Lee TH, Ham NS, et al. Adding endoscopist-directed flexible endoscopic evaluation of swallowing to the videofluoroscopic swallowing study increased the detection rates of penetration, aspiration, and pharyngeal residue[J]. Gut and liver, 2015, 9(5): 623-623.

[14] Higo R, Nakahira M, Sugasawa M, et al. Manometric assessment of pharyngeal swallowing pressure after mandibular reconstruction[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2011, 268(6): 941-944.

[15] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識. 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2013年版)[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2013, 35(12): 916-929.

[16] Pisegna JM, Langmore SE. Parameters of Instrumental Swallowing Evaluations: Describing a Diagnostic Dilemma[J]. Dysphagia, 2016, 31(3): 462-472.

[17] Wirth R, Dziewas R, Beck AM, et al. Oropharyngeal dysphagia in older persons-from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting[J]. Clinical interventions in aging, 2016, 11: 189-208.

[18] Tejima C, Kikutani T, Takahashi N, et al. Application of simple swallowing provocation test with fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in a cross-sectional study[J]. BMC geriatrics, 2015, 15(1): 1-1.

[19] Beckmaan Y,Guigor N, Cakir A, et al. Electrophysiological evaluation of dysphagia in the mild or moderate patients with multiple sclerosis:a concept of subelinical dysphagia[J]. Dysphagia, 2015, 30(3): 296-303.

[20] 蘇文華, 閻文靜, 鐘明華, 等. 神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及其表面肌電圖的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2015, 37(3): 183-186.

[21] Beckmann Y, Gürg?r N, Cakir A, et al. Electrophysiological evaluation of dysphagia in the mild or moderate patients with multiple sclerosis: a concept of subclinical dysphagia[J]. Dysphagia, 2015, 30(3): 296-303.

[22] Kim HR, Lee SA, Kim K, et al. Submental Muscle Activity is Delayed and Shortened During Swallowing Following Stroke[J]. PM&R, 2015, 7(9): 938-945.

[23] 肖靈君, 薛晶晶, 燕鐵斌, 等. 表面肌電圖在吞咽功能評估中的信度研究[J]. 中國康復醫學雜志, 2014, 29(12): 1155-1158.

[24] 閔瑜, 顏海霞, 黃志銳, 等. 肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2014, 36(8): 583-586.

[25] 魏鵬緒, 呂澤平. 表面肌電圖原理及在吞咽研究中應注意的問題[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2015, 37(12): 963-964.

[26] Vijayakumar K, Rockett J, Ryan M, et al. Experience of using electromyography of the genioglossus in the investigation of paediatric dysphagia[J]. Developmental Medicine & Child Neurology, 2012, 54(12): 1127-1132.

[27] Alfonsi E, Merlo I M, Ponzio M, et al. An electrophysiological approach to the diagnosis of neurogenic dysphagia: implications for botulinum toxin treatment[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2010, 81(1): 54-60.

[28] 朱明星, 于濱, 方鵬, 等. 基于高密度肌電電勢圖的正常吞咽過程可視化研究[J]. 集成技術, 2013, 2(4): 39-43.

[29] 趙曜楠. 基于高密度表面肌電的吞咽功能評價方法研究[D]. 東北大學, 2014.

[30] Miura Y, Nakagami G, Yabunaka K, et al. Detecting pharyngeal post-swallow residue by ultrasound examination: a case series[J]. Med Ultrason, 2016, 18(3): 288-293.

[31] Nakamori M, Hosomi N, Takaki S, et al. Tongue thickness evaluation using ultrasonography can predict swallowing function in amyotrophic lateral sclerosis patients[J]. Clinical Neurophysiology, 2016, 127(2): 1669-1674.

[32] 劉龍采, 吳珊, 陳貴珍. 超聲評估吞咽功能的臨床研究[C]// 中華醫學會第十七次全國神經病學學術會議論文匯編(上). 2014.

[33] Rocha SG, Silva RG, Berti LC. Qualitative and quantitative ultrasound analysis of oropharyngeal swallowing[C]//CoDAS. Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 2015, 27(5): 437-445.

[34] 李昶田. 探討超聲對吞咽障礙的診斷價值的實驗研究[D]. 中國人民解放軍軍醫進修學院, 解放軍總醫院軍醫進修學院, 2013.

[35] Feng X, Cartwright MS, Walker FO, et al. Ultrasonographic evaluation of geniohyoid muscle and hyoid bone during swallowing in young adults[J]. The Laryngoscope, 2015, 125(8): 1886-1891.

[36] 侯鵬, 陳萍. 核醫學在誤吸診斷中的研究進展[J]. 中國醫學影像學雜志, 2013, (4): 312-314.

[37] Huang YH, Chang SC, Kao PF, et al. The value of pharyngeal scintigraphy in predicting videofluoroscopic findings[J]. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2013, 92(12): 1075-1083.

[38] 江濤, 陳躍. 放射性核素顯像在肺吸入診斷中的應用進展[J]. 國際放射醫學核醫學雜志, 2015, 39(2): 165-169.

[39] Lee TH, Lee JS, Park JW, et al. High‐resolution impedance manometry facilitates assessment of pharyngeal residue and oropharyngeal dysphagic mechanisms[J]. Diseases of the Esophagus, 2014, 27(3): 220-229.

[40] Roman S, Huot L, Zerbib F, et al. High-Resolution Manometry Improves the Diagnosis of Esophageal Motility Disorders in Patients With Dysphagia: A Randomized Multicenter Study[J]. The American journal of gastroenterology, 2016, 111(3): 372-380.

[41] Roman S, Kahrilas PJ. Challenges in the swallowing mechanism: non-obstructive dysphagia in the era of high resolution manometry and impedance[J]. Gastroenterology clinics of North America, 2011, 40(4): 823-823.

[42] 劉清, 幺立萍, 劉娜, 等. 食管高分辨率測壓對233例非梗阻性吞咽困難患者的診斷意義初探[J]. 中華消化雜志, 2016, 36(4): 251-253.

[43] 杜全林, 褚傳蓮, 李延青, 等. 非梗阻性吞咽困難的動力特點及病因分析[J]. 山東大學學報(醫學版), 2015, 53(6): 58-62.

[44] Leonard R, Rees CJ, Belafsky P, et al. Fluoroscopic surrogate for pharyngeal strength: the pharyngeal constriction ratio (PCR)[J]. Dysphagia, 2011, 26(1): 13-17.

[45] Morgan AT, Omahoney R, Francis H. The use of pulse oximetry as a screening assessment for paediatric neurogenic dysphagia[J]. Developmental neurorehabilitation, 2008, 11(1): 25-38.

[46] Bours GJJW, Speyer R, Lemmens J, et al. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review[J]. Journal of advanced nursing, 2009, 65(3): 477-493.

[47] Furuya J, Suzuki A, Suzuki T, et al. Temporal changes in swallowing function caused by a palate covering[J]. Prosthodontic research & practice, 2008, 7(2): 97-103.

[48] 李強, 皆木祥伴, 堀一浩, 等. 舌壓傳感器對屈曲傳感器記錄吞咽過程中喉部運動波形的影響[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 49(3): 218-222.

[49] 常紅, 肖樹芹, 武劍. 吞咽過程舌壓力測量的研究進展[J]. 中國康復理論與實踐, 2014, (2): 156-158.

[50] Hammoudi K, Boiron M, Hernandez N, et al. Acoustic Study of Pharyngeal Swallowing as a Function of the Volume and Consistency of the Bolus[J]. Dysphagia, 2014, 29(4): 468-474.

[51] Youmans SR, Stierwalt JAG. Normal swallowing acoustics across age, gender, bolus viscosity, and bolus volume[J]. Dysphagia, 2011, 26(4): 374-384.

[52] Yamashita M, Yokoyama K, Takei Y, et al. Acoustic characteristics of voluntary expiratory sounds after swallow for detecting dysphagia[J]. Journal of oral rehabilitation, 2014, 41(9): 667-674.

[53] Soria FS, da Silva RG, Furkim AM. Acoustic analysis of oropharyngeal swallowing using Sonar Doppler[J]. Brazilian journal of otorhinolaryngology, 2016, 82(1): 39-46.

[54] Zu Y, Narayanan SS, Kim YC, et al. Evaluation of swallow function after tongue cancer treatment using real-time magnetic resonance imaging: a pilot study[J]. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 2013, 139(12): 1312-1319.

[55] Hartl DM, Kolb F, Bretagne E, et al. Cine magnetic resonance imaging with single-shot fast spin echo for evaluation of dysphagia and aspiration[J]. Dysphagia, 2006, 21(3): 156-162.

[56] Lafer M, Achlatis S, Lazarus C, et al. Temporal measurements of deglutition in dynamic magnetic resonance imaging versus videofluoroscopy[J]. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2013, 122(12): 748-753.

[57] 唐志明, 竇祖林. 借國際先進理念,促中國吞咽康復快速發展——日本第20屆攝食吞咽障礙康復年會暨國際攝食吞咽障礙論壇側記[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2015, 37(1): 68-70.

[58] Saitoh E, Inamoto Y, Shibata S, 等. 320-ADCT在吞咽評價中的應用[C]. 北京國際康復論壇. 2012.