隨訪在出院腦卒中患者后續康復中的研究進展

李莉，陳善佳，姜財，謝官莉，陶靜， 陳立典

隨訪可為腦卒中患者提供立足于家庭的延續康復服務，有利于提高腦卒中患者的遵醫行為，增強患者的自我康復意識，有效地控制腦卒中的病情發展，降低致殘率和復發率，減少后遺癥，提高患者的生存質量。本文將從隨訪的目的、隨訪的方式、針對腦卒中患者隨訪的內容等方概括對出院腦卒中患者進行隨訪的研究進展。

1 對出院腦卒中患者進行隨訪的目的

1.1 有助于出院腦卒中患者的后續康復 腦卒中患者出院后還要經歷漫長的疾病恢復期，患者多選擇社區康復治療或在家自行進行康復訓練[1-2]，但是由于缺乏正確的指導或者患者在家態度松懈，出院后的后續康復并沒有達到預期效果[3]。通過有效的隨訪能給予卒中后患者康復指導，避免患者從醫院過渡到家庭的脫節，提高患者參與康復活動的積極性[4]，對腦卒中的后續康復有重要意義。

1.2 改善腦卒中患者的生活質量和提高患者的自我管理意識 社區生活中ADL與生活質量關系密切相關[5]；生病后患者生活質量達不到發病之前的狀態，帶給其一定心理上的落差[6]，甚至產生抑郁。雖然現已經開發出多種抑郁篩查工具，以及針對卒中后抑郁癥的預防和治療策略，但是并沒有降低卒中后抑郁發病的比例[7-8]。隨訪能夠給予卒中后患者心理上的支持和疏導，可能是降低卒中后抑郁癥發病率的有效方式，同時隨訪可以提高患者的依從性，可以在一定程度上增強患者的自我效能和自我管理意識，進而改善患者的健康狀況，提高患者的生活質量，這對腦卒中患者具有重要的意義[9]。

1.3 獲得醫療反饋意見以便提高醫療服務和腦卒中患者的滿意度 康復療效的影響是深遠的，通過隨訪了解患者出院后的生活狀態可以客觀評價患者康復治療效果。例如有研究團隊依照ICF研究卒中后患者出院后的社區參與能力和環境因素影響[10]，在社會參與的層面上評估康復的治療效果，為醫生制定康復治療方案提供依據，從而進一步提高醫療服務水平。隨訪服務在一定程度上可控制疾病的復發因素，起到一定的預防作用[11]；并且隨訪拓寬了醫療服務范疇，滿足患者度醫療服務的需求，提高卒中后患者的滿意度。

2 隨訪的常用方式

2.1 電話隨訪 電話隨訪擴大了隨訪的范圍，增加了隨訪的時效性，降低隨訪的成本，電話隨訪是現在已經成為醫院隨訪最常選用的方式之一，在醫院信息管理系統中大多數電話隨訪由護士介導，目的是滿足患者出院后的心理支持和提供有效的醫療信息以及提高對醫院的滿意[12]。隨著時代發展，衍生出一些可以進行電話隨訪的系統軟件，如互動式語音應答 (Interactive Voice Response, IVR)，患者只須用電話即可進入服務中心，可以根據操作提示輸入的內容，進入作答系統。使用IVR進行隨訪可以使受試者放下心理防備回答一些敏感話題[13]，能夠完成不同人群的隨訪，同時可以進行多語言系統的長期隨訪。這種隨訪方式具有隨訪內容客觀真實、保密性強、訪問效率高等特點[14]。如今，在多項醫療領域，對患者出院后的隨訪都采用撥打電話的方式。

2.2 家庭方式 家庭訪視是最早使用的隨訪方式之一，尤其適用于活動不便、存在溝通交流障礙的受訪者。通過家庭訪視便于與患者交流以及信息獲取，及時發現患者病情變化等情況，對于患者居家康復方面的知識及技術給予指導[15]；陽處富等[16]研究證實家庭訪視能夠改善腦卒中患者家庭生活質量，提高心理承受和社會適應能力；而且進行家庭訪視組的患者在運動、感覺恢復程度，對疾病的認識、認同，恢復程度的心理承受能力、語言、動作、康復信心、情感人際交流能力和融入社會方面均有良好的表現。家訪在監測患者慢性疾病方面更是發揮這重要作用，醫護人員的定時家訪可以鞏固和提高患者的依從性，有效控制疾病的各項指標[17]。隨著科技的發展，各種新的隨訪方式的出現補充和替代這一傳統方式，但是不可否認家庭訪視的干預和治療效果、得到隨訪數據的準確性，仍舊是各種隨訪方式中的“金標準”[18-19]。

2.3 基于網絡隨訪 醫生在網絡上遠程、異地對患者進行疾病評估、診斷，醫護人員通過高分辨率的電視屏幕與患者進行“面對面”的醫療隨訪及時給患者提供醫療建議，還可在異地監測患者的體征情況；通過遠程醫療隨訪服務，既大量節約了患者或醫療服務人員在路途上的時間，也可達到同樣的醫療服務效果。遠程醫療模式在國外發展迅速，但是在國內發展相對較為緩慢，2014年，國家出臺“基于網絡通訊技術，運用智能化醫療服務手段，向異地患者直接提供與醫療相關的服務”相關政策[20]，一定會在某些程度上促進遠程醫療的發展。這種醫療管理模式可以在幫助老年人更好的了解自己的健康狀態，同時減輕老年人對醫院的依賴程度，有利于幫助家人節省時間及不必要的開支[21]；隨著中國步入老齡化社會，老年人對醫療需求量的急劇增加，發展基于網絡視頻的遠程醫療服務對于中國國情更是具有深遠意義。

3 隨訪內容研究現狀

日常生活能力(Activity of Daily Living，ADL)是康復醫學中最基本也是最重要的關注點,同時也是隨訪研究中最重要的治療療效指標。研究人員一般將ADL作為評價研究各種功能障礙的最相關因素，廣泛應用于隨訪研究領域。除此之外，對出院腦卒中患者的認知功能、心理狀態及自我康復訓練等進行隨訪研究越來越受到重視。

3.1 患者出院后的認知功能水平 認知功能障礙(Post-Stroke Cognitive Impairment, PSCI)是卒中后最常見的功能障礙之一[22]，研究表明卒中后認知障礙變得明顯之前有一定的延緩期限[23]。Delavaran等[24]對卒中后幸存者進行了一項10年的隨訪研究，結果表明PSCI在卒中發病后10年的患者中普遍存在，并且卒中后人群患有嚴重認知功能障礙的可能性遠高于沒有卒中病史的人群；因此對出院后腦卒中患者進行認知功能監測十分必要。WuMH等[25]研究結果強調了卒中后患者的認知水平對其生活質量的影響。因此對腦卒中人群出院后認知功能進行長期隨訪監測，并給予適當干預方式對于提高患者生活質量有重要作用。

3.2 患者出院后的心理狀態 腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression, PSD)是卒中后最常見的心理紊亂癥狀，大約會影響到30%的卒中幸存者[26]。PSD患者常表現為情緒低落、心煩意亂、失眠或嗜睡，嚴重影響患者的生活質量。Volz等[27]對卒中后患者進行隨訪，探究一般自我效能感(General Self-Efficacy, GSE)對PSD的影響。研究發現GSE降低和PSD有一定聯系。研究學者也對PSD的研究機制進行了一系列的探究，研究表明對腦卒中患者進行1年隨訪[28]，PSD與病變位置(額葉或基底神經節)之間存在關系，同時也與卒中12個月后功能改善情況存在關系。PSD與患者的康復結局密切相關，對PSD的有效管理可能可以改善患者的預后；對出院后腦卒中患者進行心理狀態的追蹤，以降低心理問題的發生并探究造成心理紊亂的原因，對患者的長期康復意義重大。

3.3 患者出院后進行自我訓練的效果 腦卒中患者出院后進入漫長的疾病恢復期，大多數患者仍伴有運動功能障礙，這將嚴重影響患者的ADL，因此在家時的自我訓練對于患者的功能恢復作用重大。近年來，多位學者針對卒中后患者自我訓練的效果進行了隨訪研究。Rand等[29]評估腦卒中后患者出院后，在家使用蘊含高科技的上肢和手功能訓練器具進行自行訓練的可行性。結果顯示，遠程監控指導卒中后患者在家進行上肢和手功能訓練是可行的，參與者可以獨立的使用該系統在家進行訓練，隨訪結果顯示，患者的上肢功能和生活質量均有改善。

4 小結

隨著我國步入老齡化社會，腦卒中人群數量逐年遞增，對社會造成不容忽視的壓力；腦卒中作為一種慢性疾病影響患者出院后的生活，也給患者及其家屬帶來沉重負擔。對出院后腦卒中患者進行隨訪，了解患者康復療效、在家生活狀況并進行適當指導變得尤為重要。目前，針對腦卒中人群的隨訪研究逐年增多，但是高失訪率、低覆蓋率、低時效性、以及隨訪內容不規范等給隨訪帶來障礙。因此，為改善隨訪服務，可能需要長時間且大規模的研究，進一步完善對出院腦卒中患者的隨訪服務且最大程度的發揮隨訪的作用。如開展多項研究探索適合不同類型腦卒中患者的隨訪方式、隨訪時間、隨訪頻率等，再者，隨著網絡通訊時代的來臨，探索通過網絡視頻對出院腦卒中患者進行隨訪及遠程醫療監控也是一種完善隨訪服務的嘗試。

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