晚期膝關節自發性骨壞死患者行膝關節單髁置換術效果分析

葉華

晚期膝關節自發性骨壞死患者行膝關節單髁置換術效果分析

葉華

目的探討膝關節單髁置換術（UKA）治療晚期膝關節自發性骨壞死（SONK）的效果。方法回顧性分析21例（21膝）行UKA治療的晚期SONK患者的病例資料，均采用第3代Oxford單髁假體行UKA。結果21例患者均順利完成手術，平均手術時間（78.04±10.58）min，平均住院時間（7.02±1.46）d，未發生感染、假體脫位、松動及下肢靜脈血栓形成等并發癥。手術后膝關節疼痛評分明顯低于手術前（＜0.01），膝關節功能評分及膝關節功能優良率均明顯高于手術前（均＜0.05）；術后復查影像學檢查顯示，脛股角明顯低于手術前（＜0.05）。結論UKA治療晚期SONK能顯著緩解關節疼痛，改善膝關節功能，具有創傷小、恢復快及療效好的特點，值得臨床推廣。

關節成形術，置換，膝；膝關節；骨壞死

骨壞死是各種原因引起的骨循環障礙，以及由此引起的成骨細胞和局部骨髓組織死亡[1]。膝關節骨壞死位居骨壞死發生率的第2位，多見于中老年女性患者，可能和女性絕經后雌激素水平不足、骨密質下降及骨質疏松有關，常累及股骨內側髁，引起患側膝關節內側間隙嚴重疼痛和功能障礙。膝關節自發性骨壞死（SONK）是膝關節單髁置換術（UKA）的手術指征之一[2]。本文擬觀察晚期SONK患者行UKA治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月至2015年10月浙江省金華市中醫醫院收治的行UKA治療的晚期SONK患者21例，納入標準：（1）Mont膝關節骨壞死分期[3]為Ⅲ期及以上；（2）病變局限于內側間室；（3）前、后十字韌帶完整；（4）膝關節活動度≥90°；（5）本研究通過醫院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。排除膝關節炎癥性疾病、創傷性關節炎，半月板、側副韌帶及前、后十字韌帶損傷，合并膝關節多間室病變及嚴重肝腎功能不全患者。

本組男9例，女13例；年齡54～76歲，平均（62.63+7.05）歲；體質量指數18～31kg/m2，平均（24.36+2.57）kg/m2。其中左側壞死10例，右側11例。術前常規行下肢全長X線及MR檢查，發現病變位于股骨遠端內側髁20例，脛骨內側平臺1例，病變區寬度/股骨髁寬度平均52.89%，病灶最深度平均（8.26±1.12）mm，股脛角平均（183.92±2.08）°。

1.2 手術方法（1）均行硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位。膝內側取一長約8 cm的切口，切口上、下端分別至髕骨上緣和關節間隙下1 cm。沿髕旁切開關節囊，去除內側骨贅。觀察病變是否累及外側及髕股關節間室，檢查前、后十字韌帶及外側關節軟骨的正常程度。（2）截骨目標是截骨后伸屈間隙平衡，保證假體順利植入[4]。截骨時用髓內定位股骨，髓外定位脛骨，截骨后小心磨削遠端骨質，注意磨削程度不可過深。徹底清除病變壞死組織，選取直徑約0.5 cm的截骨塊自體骨移植填充清除壞死灶后形成的大的骨缺損，并用骨水泥填充小的骨缺損。（3）選擇合適厚度的假體置入，屈膝20°及90°位，分別測量患側膝關節伸屈間隙平衡，恢復內側副韌帶張力。無異常后使患側膝關節屈曲45°位，用骨水泥固定假體。清除干凈關節內積血，放置一次性負壓引流管，逐層縫合結束手術。本研究全部采用Biomet公司第3代Oxford單髁假體。（4）術后處理。術后采用靜脈泵入鎮痛，術后24～48 h靜脈滴入抗生素預防感染；嚴密觀察切口及引流，如無異常24 h后可拔除引流管。術后早期指導患者進行功能鍛煉，術后第1天鍛煉屈膝和直腿抬高，第3天可協助患者下床扶榻行走。

1.3 觀察指標（1）術后一般情況。（2）比較術前與術后6個月疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估；膝關節功能，采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）標準[5]評估，分優（85～100分）、良（70～84分）、可（60～69分）、差（＜60分）；影像學檢查，主要是脛股角及膝關節活動度。

1.4 統計方法數據采用SPSS 16.0軟件分析，計量資料用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。前脛股角為（183.92±4.08）°，膝關節活動度為（127.28±6.93）°；術后6個月脛股角為（177.36±3.36）°，膝關節活動度為（125.66±8.54）°；脛股角差異有統計學意義（=5.68，＜0.01），膝關節活動度差異無統計學意義（=0.67，＞0.05）。

2 結果

2.1 一般情況21例患者均順利完成手術，術中使用自體骨移植13例；手術平均時間（78.04±10.58）min，術中平均出血（136.28±25.16）ml，術后平均引流量（137.45±10.62）ml。術后無感染、假體脫位、假體松動及下肢靜脈血栓形成等并發癥發生，平均住院時間（7.02±1.46）d。

2.2 VAS評分及HSS評分比較手術前后VAS評分、HSS評分及膝關節功能優良率差異均有統計學意義（均＜0.01），見表1。

2.2 脛股角及膝關節活動度比較術

3 討論

UKA術清除病灶壞死組織后，僅對病變部分的間室進行置換，不破壞周圍正常結構，具有手術創傷小、術后恢復快及患者住院時間短的特點[6]。1968年SONK這個概念首次被提出，其臨床特點是受累側膝關節內側間隙嚴重的突發性疼痛，以夜間和負重后疼痛為甚。Mont等[3]將SONK分為四期，Ⅲ期及以上屬于晚期SONK，X線片可出現新月征、關節軟骨壞死處關節面塌陷、關節間隙變窄或消失等。UKA術治療SONK手術成功的關鍵在于嚴格掌握適應證，早期即Mont I～Ⅱ期病變患者可選擇保留關節的手術，如髓芯減壓術；MontⅢ～Ⅳ期病例骨壞死界限明顯，病變局限在內側間室，無其他膝關節間室、廣泛干骺端及骨干累及，病灶易于清除，假體置入后穩定性好[7]。因此應嚴格選擇晚期骨壞死(MontⅢ～Ⅳ期)的病例作為手術對象，并借助MRI檢查和剝脫性骨軟骨炎、內側單間室骨關節炎等進行鑒別診斷[8]。

UKA治療SONK時，需要特別注意骨壞死灶對手術的影響，術中仔細觀察骨缺損大小，避免準備時研磨栓鉆孔過深，使伸膝間隙過大影響平衡[9]。正確處理骨壞死灶處理，骨壞死面積大、塌陷深時，避免去除過多骨質。對死骨進行刮除、小心磨削，盡量保留骨量，并用壞死骨邊緣硬化骨做框架進行，保證假體的支撐和穩定[10]。良好的力線是關節置換成功的關鍵，準確截骨、選擇合適的半月板襯墊有助于重建力線[11]。因此郭萬首等[12]強調，術中盡可能減少截骨，選擇適宜厚度的假體，恢復內側副韌帶自然狀態張力，矯正膝關節單髁置換術內翻、以獲得理想力線。

表1 手術前后VAS評分及HSS評分比較

本組患者均順利完成手術，術后無感染、假體脫位、假體松動及下肢靜脈血栓形成等并發癥發生。隨訪6個月，患者VSA疼痛評分顯著下降，僅1例患者存在明顯疼痛，疼痛緩解率高達95.23%。本研究還顯示，術后HSS膝關節優良率高達95.24%，脛股角較術前明顯縮小，手術前后膝關節活動度差異無統計學意義（＞0.05）。表明UKA能改善SONK患者膝關節功能和解剖學結構，且不影響膝關節活動度。

綜上所述，UKA治療SONK能有效緩解疼痛癥狀，改善關節功能。其遠期療效還有待于擴大樣本、進行多中心、多維度的前瞻性研究加以求證。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.060

R681.6

A

1671-0800(2016)12-1652-03

2016-04-09

（本文編輯：鐘美春）

321017浙江省金華，金華市中醫醫院

葉華，Email:399260925@qq.com