帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術治療肘管綜合征效果分析

俞鶴松，李超光，鄭自然

帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術治療肘管綜合征效果分析

俞鶴松，李超光，鄭自然

目的探討帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術治療肘管綜合征的臨床效果。方法76例中重度肘管綜合征患者，以單雙號分組的方式分為觀察組與對照組，各38例。觀察組采用帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術進行治療；對照組采用尺神經皮下前置術進行治療。對比兩組患者的治療效果及隨訪情況。結果觀察組患者有效率為68.42%，高于對照組有效率為（44.74%，＜0.05）；兩組患者均隨訪12～18個月，觀察組隨訪1年后總評分為（8.31±1.10）分，高于對照組的（6.24±1.08）分，差異有統計學意義（＜0.01）。結論帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術治療肘管綜合征效果良好，操作簡便，可最大限度地保護尺神經周圍組織，保障尺神經的血供。

肘管綜合征；尺神經前置術；顯微外科

肘管綜合征又叫做摩擦性神經炎、創傷性神經炎，是指由不同原因導致的肘部尺神經卡壓[1]，以手部的尺側感覺障礙與進行性的手部內在肌肉無力為主要臨床表現，在臨床中的發病率僅次于腕管綜合征[2]。雖然肘管綜合征的發病機制、解剖結構、病因、診斷標準以及治療方法在過去一個世紀取得了大量成果[3]，但肘管綜合征的治療仍缺少規范化的診治方案。尺神經前置術是治療肘管綜合征的有效方法之一，被國內外專家學者普遍認可，但不同尺神經前置術間的臨床效果差異備受爭議[4]。本文探討帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術治療肘管綜合征的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取浙江省余姚市第四人民醫院2011年7月至2013年12月收治的76例中重度肘管綜合征患者，以單雙號分組的方式分為觀察組與對照組，各38例。觀察組男27例，女11例；年齡44～81歲，平均(57.23±3.19)歲。其中中度肘管綜合征12例，重度肘管綜合征26例；單側發病34例，雙側發病4例。對照組男25例，女13例；年齡42～84歲，平均(58.19±4.41)歲；其中中度肘管綜合征13例，重度肘管綜合征25例；單側發病33例，雙側發病5例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（＞0.05），具有的可比性。

1.2 入選標準及排除標準入選標準：（1）隨訪資料完整；（2）簽署知情同意書的患者；（3）經Dell肘管綜合征分級診斷為中度或重度的肘管綜合征患者。排除標準：（1）患有精神疾病或其他疾病，不能正常合作與交流的患者；（2）術后隨訪資料不完整或術后失訪的患者；（3）既往存在肘部外傷史或肘部手術史的患者；（4）未進行帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術與尺神經皮下前置術的患者；（5）保守治療有效的患者；（6）經Dell肘管綜合征分級診斷為輕度的肘管綜合征患者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組采取帶血管蒂尺神經深筋膜瓣下前置術進行治療：常規臂叢神經麻醉，于患者的上臂根部捆綁止血帶。將患者患側上臂外旋外展后，于肘后方的內側以肱骨內上髁為圓心，作以長達12 cm的肘部內側弧形切口，該弧形切口的前緣距離肱骨內上髁3～4cm。將皮下的淺筋膜向肘后方分離直至肱骨內上髁的后方，而后在屈肌及旋前肌的表面上做血管蒂位于肘部內側，大小為4cm× 4 cm的深筋膜瓣。在顯微器械的幫助下將尺神經、尺側返動脈后支、尺側上副動脈及尺側下副動脈前移，分離尺神經干支，切斷肘關節支并保留肌支。沿著尺神經走向近端游離神經直至距離肱骨內上髁8 cm，切斷Struthers弓，向遠端游離神經直至距離肱骨內上髁6 cm，將尺側腕屈肌二頭間腱膜切斷。切除對尺神經造成牽拉與壓迫的組織，若尺神經變硬或增粗，可對尺神經行束膜與神經外膜的松解術；對于無束間纖維化的患者松解尺神經干的外部瘢痕，并切除變厚的神經外膜、解除尺神經的外界壓迫因素；對于束間纖維化的患者，則行束膜切開術以減壓。最后將尺神經置于屈肌群與旋前圓肌的表面，將筋膜瓣的磨圓與肘部前側的皮下筋膜做褥式縫合，操作時避免神經與筋膜下成角引起新的壓迫。術后屈伸肘關節以檢查尺神經的前置是否存在過度的扭曲與牽拉，防止新卡壓形成。

1.3.2 對照組采取傳統尺神經皮下前置術：常規臂叢神經麻醉，于患者的上臂根部捆綁止血帶。將患者患側上臂外旋外展后，以肱骨內上髁后側1.5 cm處做長7 cm的縱向切口，切開是要注意前臂內側皮神經，避免對其造成損傷。在縱向切口的內側，與肱三頭肌縱溝內、內側肌間隔后尋找尺神經。沿著尺神經走向向下游離神經，將尺神經從肘管中游離至肱骨內上髁前側的皮下，將深筋膜與切口前側的皮下組織縫合，防止尺神經由皮下滑脫回到肘管內。在切開肘管時可適當分離尺神經主干與肌支，要特別注意切勿損傷指深屈肌肌支以及尺側腕屈肌肌支。在游離尺神經時應控制游離長度，必要時切斷關節支保證尺神經的前置完全。

1.4 療效判定標準參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，其中尺神經修復后功能評定試用標準分為外形、屈指、感覺三個部分：（1）外形：無爪形畸形者評定為4分；輕度爪形畸形且不伴有肌萎縮者評定為3分；中度爪形畸形且伴有肌萎縮者評定為2分；重度爪形畸形且伴有肌萎縮明顯者評定為1分。（2）屈指：屈指功能的評分為環指與小指TAM的平均值，TAM優者評定為4分；TAM良者評定為3分；TAM可者評定為2分；TAM差者評定為1分。（3）感覺：感覺恢復正常且兩點分辨覺小于6 mm者評定為4分；觸覺與淺感覺完全恢復且沒有過敏者評定為3分；觸覺與淺感覺少許恢復者評定為2分；皮膚深部痛覺恢復者評定為1分。總分在10～12分者評為優；總分在7～9分者評為良；總分在4～6分者評為可；總分在3分以下者評為差。

1.5 統計方法采用SPSS19.0統計學分析軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組治療后優6例，良20例，可9例，差3例，總有效率68.42%；對照組優4例，良13例，可16例，差5例，總有效率44.74%，差異有統計學意義（2= 4.34，＜0.05）。兩組患者術后均隨訪12～18個月，于隨訪12個月后比較兩組患者的總評分，差異有統計學意義（=8.24，＜0.01）。見表1。

3 討論

肘管綜合征患者采取手術治療還是保守治療，至今尚無定論。但目前國內外專家學者普遍認為，存在確切病因的肘管綜合征患者應盡早手術，解除外在壓迫；對于無明顯誘因，且癥狀輕、病程短的患者一般給予3個月的保守治療，若保守治療無效改行手術治療[5]。有研究表明，近9成的肘管綜合征患者接受保守治療后病情可以得到緩解[6]。若患者肌萎縮十分明顯，則應盡早緩解病變，提倡手術治療。

治療肘管綜合征的手術方法主要有尺神經前置術、肱骨內上髁截骨術與原位松解術。目前尺神經前置術應用最為廣泛，有肌下前置、肌內前置、深筋膜瓣下前置和皮下前置等四種手術方式[7]。肌內前置是爭議最大的尺神經前置術，該術式可造成組織粘連，且術后出血較多，并發癥常見[8]。

表1 兩組患者隨訪總評分比較分

雖然尺神經皮下前置術操作相對簡便，但該術式對尺神經伴行的血管保護不佳，極易在術后造成新的卡壓，因而復發率較高。針對這個問題，筆者結合顯微外科技術，應用顯微外科技術可以很好地保護尺神經伴行血管，保障了尺神經前移后的血供充足，有利于患者尺神經功能早期恢復。顯微鏡下進行束間或外膜松解可以避免損傷神經，視野下神經結構清楚，瘢痕組織切除完全，對束間或外膜的松解徹底[9]。

通手術開始時要注意保護尺神經周圍組織與血管，在游離深筋膜瓣時要特別注意保護肘部皮膚的血供，避免對皮下血管網造成損傷。術前給予止血帶，術中要積極徹底地止血，防止瘢痕與局部血腫的形成。要仔細衡量深筋膜瓣的長度比例，采取橫向褥式縫合以固定深筋膜瓣，在避免尺神經滑脫的同時要保證神經通道順暢，避免術后對神經造成新的卡壓，降低復發率[10]。術中要完全松解肘管、肱骨內上髁、內側肌間隔、

Struthers弓及尺側腕屈肌等引起尺神經卡壓的結構。若手術中發現尺神經有變形、增粗或與周圍結締組織粘連等情況，要做束間或神經外膜的松解[11]。術者應在顯微器械的輔助下進行操作，在肘關節屈伸運動時密切觀察尺神經有力度，充分游離尺神經的肌支以及肘關節支，如有必要可選擇離斷肘關節支，將尺神經與其伴行血管同時游離前置[12]。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.059

R322.85

A

1671-0800(2016)12-1650-03

2015-04-22

（本文編輯：吳迪漢）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民醫院

俞鶴松，Email：yyyuhesong @163.com