深靜脈血栓集束化預防措施在重癥監護病房重型顱腦損傷患者中的應用效果

呂建森，沈婷，吳立峰

深靜脈血栓集束化預防措施在重癥監護病房重型顱腦損傷患者中的應用效果

呂建森，沈婷，吳立峰

目的研究深靜脈血栓集束化預防措施在重癥監護病房（ICU）重型顱腦損傷患者中的應用效果。方法采用隨機數字表法將159例ICU重型顱腦損傷患者分為研究組（=79）與對照組（=80）。對照組采取常規預防措施，研究組采用Autar深靜脈血栓形成風險評估表對深靜脈血栓形成風險進行評估，結合評估的不同風險結果制定不同的集束化預防性措施，比較兩組股靜脈及腘靜脈血流速度、下肢腫脹、肺栓塞、深靜脈血栓形成的發生率。結果治療后，研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于對照組（均＜0.05），下肢腫脹發生率低于對照組（＜0.05）。兩組深靜脈血栓形成發生率與肺栓塞發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）。結論通過Autar深靜脈血栓形成風險評估表評定ICU重型顱腦損傷患者DVT形成的不同風險，并針對不同風險患者施行不同的集束化預防措施，可降低了深靜脈血栓形成發生率。

顱腦損傷，重型；深靜脈血栓集束化；重癥監護病房

深靜脈血栓形成（DVT）指血液在深靜脈內異常凝固所導致的一種靜脈回流障礙性疾病。好發部位為下肢深靜脈，可發生在下肢近端和遠端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下；下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。重型顱腦損傷患者由于存在長期臥床、制動、血管損傷和/或血液高凝狀態等因素，是DVT的高發人群[1]。因病情、血栓預防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發生率差異很大（5%～90%）[2]，即使進行了預防，DVT仍有較高的發生率[3]。為有效降低ICU重型顱腦損傷患者發生DVT的概率，2014年1月至2015年12月浙江省余姚市人民醫院對該類患者行Autar DVT風險評估，根據評估結果施行集束化預防措施，取得了較好的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料重型顱腦損傷患者159例，格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分3～8分，采用隨機數字表法分為研究組（=79）和對照組（=80）。實驗組男43例，女36例；年齡（42.38±12.5）歲；ApacheⅡ評分（23.7±3.9）分。對照組男46例，女34例；年齡（45.9±12.3）歲；ApacheⅡ評分（24.4±3.7）分。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規預防措施：進行肢體的被動活動，做到每天活動3～4次，每次10～20min。加強靜脈通路的管理，盡量避免不必要的股靜脈穿刺。若采用股靜脈穿刺置管，每天評估股靜脈留置必要，盡量減少深靜脈導管在下肢靜脈內的留置時間。同時監測患者的液體出入量，防止血液濃縮。采取梯度彈力襪或間歇式充氣壓力系統泵進行物理預防。以上預防措施均在接受過統一培訓的護士指導下完成。

1.2.2 研究組在對照組基礎上采用集束化預防措施，包括DVT風險動態評估、基本預防、物理預防、藥物預防及專項質量控制管理等。具體如下：（1）對患者進行DVT形成風險評估：根據《抗栓治療和血栓形成預防臨床實踐指南（第9版）》[4]，患者于入院后24 h內行Autar量表評估，得出首次評估結果，以確定患者下肢深靜脈血栓發生的危險級別。手術結束后或者病情變化后再次進行評估。（2）基本預防：進行肢體的被動活動；評估患者股靜脈留置必要，盡早拔除；監測患者24 h的液體進出量情況，防止血液過度濃縮。（3）物理預防：采用梯度彈力襪、間歇式充氣壓力系統泵及足底靜脈泵等。①正確穿彈力襪：將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，手掌撐開，使足趾深入襪卷，用拇指為引導，輕柔向上拉起彈力襪，經過足跟、腳踝和小腿，達到應至之處。穿戴彈力襪時應每天觀察下肢與襪子周長的配合度，保證不發生折疊。②充氣壓力泵可按一定順序對小腿施壓，加速下肢靜脈的血流速度，此治療根據醫囑每天進行。（4）藥物預防：評估患者的顱內出血風險，針對出血風險小的患者應用那屈肝素鈣針進行藥物預防。（5）聯合預防法：根據不同危險級別采取不同的預防措施，可考慮使用梯度彈力襪或間歇式充氣壓力系統泵+藥物預防。（6）專項質量控制管理：將DVT預防列入質量控制的重要內容。采取二級質量控制，制定DVT預防的CheckList表單，由主管護士每天2次對患者的風險評估及預防措施執行情況進行填寫。質量控制小組成員每天抽查主管護士DVT預防措施的落實情況，并匯總DVT預防的CheckList表單，每月進行數據分析匯總，召開質控會議進行全科室通報。

1.3 觀察指標比較兩組預防措施采用后股靜脈及腘靜脈血流速度；下肢腫脹、肺栓塞、DVT的發生率。

1.4 統計方法應用SPSS19.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用檢驗；計數資料比較采用檢驗。＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組預防措施采取后股靜脈及腘靜脈血流速度比較預防措施采用后，研究組股靜脈與腘靜脈血流速度均高于對照組（均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組下肢腫脹、肺栓塞及DVT發生率比較兩組DVT發生率與肺栓塞發生率差異均無統計學意義（均＞0.05）；研究組下肢腫脹發生率低于對照組（＜0.05）。見表2。

3 討論

為加強醫療質量管理，規范臨床診療行為，促進醫療服務的標準化、同質化，衛計委2015年下發的重癥醫學專業質控指標中就涵蓋了DVT的預防率，國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）將DVT的預防作為十個評估項目之一，這表明DVT因其高發病率、嚴重后果越來越受到臨床關注。顱腦創傷重癥患者因存在手術、嚴重創傷、休克、長期臥床、肢體功能障礙、感染及中心靜脈置管等危險因素，是DVT發生的高危人群，因此醫護人員必須重視DVT的預防[5]。目前DVT的治療方法還不成熟，最佳治療方法還存有爭議，因此重在預防。通過采用集束化的預防措施，將各種有循證證據的有效預防措施結合在一起，并使各項措施發揮最大作用，從而顯著降低了DVT的發生率。應用集束化的預防理念在預防DVT項目的實施中，醫護根據AutarDVT風險評估表對患者進行全面評估，確定不同危險級別，并做到了早期干預。集束化預防實行二級質量控制管理，通過CheckList表單的應用，能夠落實患者的預防措施，防止DVT的發生。

本研究顯示，研究組患者的DVT發生率低于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05），可能與觀察時間較短有關。應用集束化預防措施較常規預防措施更有效，可明顯降低DVT的發生率，從而可減少患者因顱腦損傷所導致的致殘致死的危險發生率，減輕患者的經濟負擔，提高患者的生活質量。

表1 兩組不同預防措施采取后股靜脈及腘靜脈血流速度的比較cm/s

表2 兩組不同預防措施采取后下肢腫脹、DVT及肺栓塞發生率的結果比較例（%）

[1]中華醫學會重癥醫學分會.重癥監護病房患者深靜脈血栓形成指南[J].中國危重病急救醫學,2009,21:514-517.

[2] Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Preventionof veous thromboembolism: theSeventh ACCP Conference on Antithromboticand Thrombolytic Therapy [J]. Chest,2004,126(3 Suppl):338-400.

[3] Cook DJ, Rocker G, Meade M, et al. Prophylaxisof thromboembolism in criticalcare (PROTECT) trial: a pilot study [J]. JCrit Care,2005,20(4):364-372.

[4] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executivesummary:antithrombotic therapy andpreventionof thrombosis,9th ed: AmericanCollege of ChestPhysicians Evidence-BasedClinical PracticeGuidelines[J]. CHEST,2012,141(Suppl 2):7S-47S.

[5]平麗,邵亞娣,王麗君,等.顱腦創傷重癥患者下肢深靜脈血栓形成風險評估與個體化預防措施應用效果觀察[J].現代實用醫學,2016,28(3):308-309.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.017

R651.1+5

A

1671-0800(2016)12-1579-02

2016-06-15

（本文編輯：孫海兒）

315400浙江省余姚，余姚市人民醫院

呂建森，Email:ljs@ yyhospital.cn