天津市城鎮職工醫療保險癲癇患者醫療資源使用與直接醫療負擔分析*

徐泰民吳 晶△劉 俊趙 蘊

天津市城鎮職工醫療保險癲癇患者醫療資源使用與直接醫療負擔分析*

徐泰民1吳 晶1△劉 俊2趙 蘊3

癲癇是一種嚴重危害人群健康的常見病、多發病，不僅給患者帶來極大的痛苦，也增加了患者家庭、個人和社會的疾病負擔［1］。據世界衛生組織統計，全球大約有五千萬癲癇患者，其中中國患者人數約占患者總人數的1/6［2］。由于具有發作頻繁、治療周期長等特點，癲癇給患者、社會都帶來了巨大的醫療負擔。美國一項基于1999～2004年間的隨訪研究揭示了癲癇病每年對美國造成的經濟影響：按照210萬癲癇患者估計，其每年的醫療總費用約95億美元［3］。2010年，癲癇對韓國造成的社會經濟總負擔約5360億韓元（5．03億美元），占韓國當年醫療總費用的0．64%［4］。目前中國對癲癇的醫療負擔研究較少，國內已有的兩項研究僅僅是基于一家醫院或少量患者的回顧性資料進行分析［5－6］，其數據結果的全面性、準確性和代表性有限。

天津市勞動和社會保障局于2009年4月16日發布《關于擴大癲癇等三類門診特殊病種保障范圍的通知》，即從2009年5月1日起將原適用于兒童的癲癇門診特殊病報銷范圍擴大到城鎮職工和城鄉成年居民。將癲癇納入門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）報銷政策并擴大其報銷人群范圍，該政策旨在滿足癲癇患者基本醫療需求的同時，提高醫療資源利用率，減輕患者個人負擔。

為了解天津市參保城鎮職工癲癇患者醫療資源使用和直接醫療費用的變化情況并分析門診特殊病政策對其的實際影響，同時為合理調控患者疾病醫療費用并制定相關政策提供理論依據，本研究對天津市城職癲癇患者醫療資源使用和直接醫療費用情況進行分析。

資料與方法

1．資料與來源

數據來源于天津市2008－2013年城鎮職工基本醫療保險30%參保人隨機抽樣數據庫。本研究將2009－2013年間的每一自然年作為一個研究期間。為研究患者整年的醫療資源使用和醫療負擔，在篩選各年樣本時排除當年新診斷的患者，即通過ICD－10編碼“G40/41”或“癲癇”相關文字描述，篩選在某自然年及該年之前的自然年中各有≥1次癲癇住院、門診或門特診斷的患者納入該年研究。

在分析總樣本的基礎上，根據2007年版《臨床診療指南——癲癇病學分冊》中癲癇疾病嚴重程度的分類將患者分為難治組與非難治組，進行亞組分析。其中難治組納入2009－2013年期間使用過≥3種抗癲癇藥物（每種抗癲癇藥物使用≥30天）的患者。患者從使用第3種抗癲癇藥物所在自然年開始及之后的自然年都被劃分為難治組；非難治組納入在研究的自然年中未被識別為難治組的患者。

2．方法

回顧性分析天津市癲癇患者各年及不同亞組患者與癲癇相關的醫療資源使用和直接醫療費用。內容包括性別、年齡、人員類別等人口學特征，住院、門診和門特的年均使用次數和住院天數等醫療資源使用情況，藥品費、檢查費、治療費等直接醫療費用以及個人負擔比例。

3．統計分析

應用Stata 12．0軟件進行描述性統計分析和顯著性檢驗，其中連續變量采用平均值描述，分類變量采用百分比描述。在亞組分析時，如需進行顯著性檢驗，對于連續變量，首先使用Shapiro－W ilk法對數據進行正態性檢驗，如數據呈正態分布，組間檢驗采用t檢驗，非正態分布則采用W ilcoxon秩和檢驗。對于分類變量，組間檢驗根據樣本量的大小采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。

結 果

1．癲癇患病就診率

2009－2013年天津市城鎮職工參保人30%隨機抽樣癲癇患病就診率逐年增加，由2009年的0．84‰增加至2013年的3．05‰。推算至參?？側巳?，2013年天津市城鎮職工基本醫療保險參保人中癲癇患者總人數為16 253人。

2．患者人口學特征

5年間患者平均年齡逐年降低，由2009年的61．4歲降低至2013年的57．1歲（表1），其中，2013年60．2%患者年齡≥55歲，其次是45～55歲（20．3%）、35～44歲（10．2%）、18～34歲（9．3%）；退休患者所占比例由2009年的78．7%降低至2013年的61．8%；各年患者性別比例較穩定，2013年患者中男性比例為57．0%。

表1 2009－2013年天津市城職癲癇患者人口學特征

3．患者醫療資源使用

就患者各年醫療資源使用而言，5年間患者接受住院治療的比例逐年降低，由2009年的35%降低至2013年的18%（r＝－0．900，P＝0．0374）（圖1）。患者年均住院次數較穩定，2013年患者年均住院次數為1．9次。患者年均住院天數由2009年的48．5天降低至2013年的35．0天（r＝－0．900，P＝0．0374）?；颊呓邮荛T診治療的比例逐年增加，由2009年的73%增加至2013年的84%，年均門診次數由2009年的6．3次下降至2013年的5．5次（r＝－0．900，P＝0．0374）；患者接受門特治療的比例較穩定，2013年接受門特治療患者比例為13%，年均門特次數則逐年增加，由2009年的3．6次增加至2013年的14．0次（r＝1．000，P＝0．0000）。

圖1 2009－2013年城職癲癇接受相應治療患者比例（%）

對患者各年醫療資源使用進行亞組分析，5年間難治組患者醫療資源使用均顯著高于非難治組。以2013年為例，難治組患者年均住院次數比非難治組患者高47．1%（2．5次vs 1．7次，P＜0．001）；年均住院天數是非難治組2．3倍（61．8天vs 26．9天，P＜0．001）；年均門診次數與年均門特次數分別比非難治組高32．1%（7．0次vs 5．3次，P＜0．001）和29．1%（16．4次vs 12．7次，P＜0．01）（圖2）。

圖2 2009－2013年城職癲癇患者醫療資源使用

4．患者直接醫療費用

就患者醫療費用而言，5年間患者的年均醫療費用由2009年的9195元降低至2013年的7001元。其中住院費用所占的比例各年均高于75%，門診費用較穩定，2013年占醫療總費用的比例為13．6%，門特費用則由2009年的1．6%增加至2013年的10．7%。就患者醫療費用構成而言，2013年患者醫療費用中費用所占比例從大到小依次為藥品費（60%）、治療費（15%）、檢查費（13%）、醫療耗材（7%）、床位費（4%）、手術費（1%）。

對患者各年醫療費用進行亞組分析，5年間難治組患者醫療費用均顯著高于非難治組。以2013年為例，難治組患者與非難治組患者醫療費用分別為13853元和5704元（P＜0．001）（圖3）。

圖3 2009－2013年城職難治與非難治性癲癇患者直接醫療費用

5．癲癇患者個人負擔比例

就各年醫療費用中患者自付比例而言，5年間患者醫療總費用、住院費用的個人負擔比例先升高后降低，2012年個人負擔比例均達到最大值，分別為41%和40%；門診和門特費用的個人負擔比例則較穩定，2013年個人負擔比例分別為54%和27%（圖4）。

圖4 2009－2013年城職癲癇患者直接醫療費用個人負擔比例（%）

討 論

研究表明，天津市2009－2013年城鎮職工癲癇患病就診率逐年升高，癲癇患病就診率的升高可能與醫療衛生條件的改善、癲癇疾病報銷待遇的提高以及人們對疾病認識的提高有關，這也預示著未來將會有越來越多的癲癇患者接受治療，將給本已緊缺的醫療衛生資源帶來更大挑戰。因此醫?；鸸芾聿块T應制定合理的年度預算，以應對不斷增加的患者人數、資源使用和費用。同時，雖然近年來本市的癲癇患病就診率不斷提高，但仍低于我國活動性癲癇患病率4．6‰［7］（活動性癲癇患病率即在最近1年或2年內仍有發作的癲癇病例數與同期平均人口之比），說明癲癇患者在接受治療的過程中可能存在較高的低診斷治療率和較大的治療缺口，仍有很大一部分患者未接受及時的治療。

就患者接受癲癇治療的方式而言，各年患者中約80%患者以普通門診方式接受治療，而接受門特治療的比例各年均不足15%。雖然城職患者接受癲癇門特治療時享有更高的報銷比例，但是城職大部分患者仍然接受門診治療，說明將癲癇納入門診特殊疾病這一政策宣傳力度不足，仍有待進一步的落實和推廣。因此，政府及醫保部門應擴大醫保政策的宣傳力度，切實提高癲癇患者門特使用率，以便更有效地降低患者的個人負擔。

就醫療資源使用與直接醫療負擔而言，5年間患者年均住院天數逐年降低，2013年患者的年均住院天數為35．0天，與國外文獻［8－10，14］研究結果相比，我國癲癇患者仍具有顯著較高的住院天數。就患者直接醫療負擔而言，5年間患者年均醫療費用逐年降低，但其中住院費用的比例各年均在75%以上，門特費用所占的比例各年均不足15%，與國外文獻［8，11－14］研究結果相比具有的較高住院費用比例。2013年患者的年均直接醫療費用為7001元，低于國外研究所統計的患者與癲癇相關的直接醫療費用［8－14］，但是高于目前國內的研究［5－6］。此外，目前社會上仍然存在對癲癇的誤解和對癲癇患者的歧視，給癲癇患者及其家屬帶來了嚴重的心理壓力，同時增加了患者患心理疾病的風險。由此導致的心理疾病的治療費用，以及患者及親友、家屬陪伴的勞動力損失和護工費等間接費用也是一筆巨大的醫療支出。因此，醫院及醫保部門有必要通過調整住院天數來減少患者住院費用，鼓勵患者利用門特待遇進行治療，從而優化費用結構。另一方面擴大社區衛生服務范圍，加強社區康復機構及設施，鼓勵患者到社區衛生服務機構進行康復和治療，完善和落實醫院與社區衛生服務機構之間的雙向轉診制度。在合理利用現有醫療資源的同時，進一步降低患者的醫療負擔。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究樣本人群來源于天津市城鎮職工基本醫療保險參保人員，一些城鎮未就業或者失業以及農村居民均不在本文研究范圍內，所以本研究樣本不能代表整個天津地區的癲癇患者。同時，由于地區差異的存在，本研究結果外推至中國其他地區癲癇患者的情況時可能會存在一定的局限性。其次，本研究只統計了患者與癲癇相關的直接醫療費用，患者因為疾病而產生的直接非醫療費用和間接費用則有待于進行進一步評估。

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（責任編輯：郭海強）

天津市醫療保險研究會資助（津醫研課題［2014］3號）

1．天津大學藥物科學與技術學院（300072）

2．天津市醫療保險研究會

3．天津市人力資源和社會保障宣傳教育中心

△通信作者：吳晶，E-mail：jingwu＠tju．edu．cn