你若安好，便是晴天

在老齡化問題日趨嚴重的時代，當家里的老人疾病纏身，尤其是罹患癌癥時，如何在各種疾病之間進行治療利弊的權衡，這不僅令子女們矛盾糾結，也常令很多醫生深感困惑。北京大學臨床腫瘤學院乳腺中心內科教授衛燕，以自己親身診療的一個案例，分享了她對罹患癌癥的耄耋老人給予適度診療問題的一些思考，希望能對醫生朋友有所啟發。

——編者

案例 患有乳腺癌的老“姑媽”選擇了少數派的治療意見——不做手術

最近，我接診了一位高齡的癌癥患者。老人是我一位老朋友的姑媽，診治的過程讓我對耄耋老人的適當治療問題有了更多的思考和體會。

那天，一位好朋友火急火燎地打來電話說，“姑媽在老家被查出乳腺癌，醫生建議立即手術。姑媽的子女們想帶老人家到北京來看看”。

沒過幾日，八十有六的“姑媽”眉頭微蹙但平靜地坐在了我的診室里。老太太幾乎“包攬”了所有常見老年病，而且程度都不輕，每天得服十幾種藥，身上還安放了冠脈支架。現有臨床證據提示，老人右側乳腺和同側腋窩結節惡性的可能性很大。朋友說，家人擔心姑媽的身體情況不能耐受手術，也難以承受化放療的反應，問有沒有比較溫和的治療方法。

就“姑媽”的身體狀況，一方面，我也同意，即使是局部切除的手術恐怕也是難以承受的；另一方面，如果證實了腋窩淋巴結有轉移，就不是局部手術能解決的問題了，而需要綜合的治療手段，這恐怕會讓“姑媽”更加難以承受。但一切的一切都需要以組織病理和全身檢查為依據來進行綜合考量。

我告訴朋友，目前，穿刺活檢是獲得確切組織病理診斷的創傷最小的方法。組織病理診斷不僅能告訴我們乳腺結節和腋窩結節的性質究竟是良性還是惡性，而且，如果真的是乳腺癌，還能告訴我們是乳腺癌中的哪一種類型，使得后續的治療選擇更加有據可依。

“姑媽”的乳腺穿刺病理結果顯示，右乳腺癌，右腋窩淋巴結轉移，激素受體陽性，刪強陽性。同時，包括胸CT、腹部超聲、骨掃描等的影像檢查也相繼完成。

診斷明確后，“姑媽”和子女們一起坐在診室開始認真討論治療問題。老太太的心臟問題使得昂貴的靶向治療被排除在外。而激素受體陽性使得“姑媽”獲得了躲開化療而使用內分泌治療的機會。最后，也是最棘手的問題是，究竟做不做手術？如果做手術，應該選擇什么樣的術式？

我的意見是可以選擇不做手術。原因在于，一方面，“姑媽”的腋窩淋巴結轉移，使得局部切除乳腺結節的手術不僅變得毫無意義，而且還很有可能延遲開始藥物治療的時機，導致腋窩病灶和其他很有可能存在的潛在微小轉移灶蓬勃生長，而如果選擇全身藥物治療，一旦有效就能控制所有病灶，而又不至于讓老人太痛苦。另一方面，以“姑媽”罹患的各種疾病對生命安全的威脅程度而言，乳腺癌的排位絕對是靠后的。這就好比出現了“雪上加霜”，通常情況下，如果積雪難除，我們還要不要竭盡全力地去除霜？

最終，“姑媽”及其子女認同了我對老人整體情況的權衡分析，選擇了不做手術，而接受內分泌治療。

我的朋友后來告訴我說，之前“姑媽”的子女已咨詢了好幾位專家的意見，專家們都認為應該考慮手術。區別僅在于，有人建議局部切除乳腺病灶，有人建議做改良根治術。我作為少數派提的建議，能被患者及其家屬所接受，這確實不太容易。

現在，4個多月過去了，春暖花開的時節，“姑媽”再次平靜地坐在我的診室里。與上次不同的是，老人的面頰上多了幾分紅潤，面龐上帶著幾分笑意。她說，每天增加一片藥的治療方法，不僅沒有帶給她明顯的不良反應，而且經過這段時間的治療，精神狀態和食欲都有所好轉。與此相呼應的是，醫院的乳腺超聲檢查顯示，“姑媽”的右乳腺結節明顯縮小，右腋窩淋巴結消失。現在，“姑媽”及其家人高高興興地帶著藥返回家鄉了。

對“姑媽”的診療告一段落。從中，我總結出，對于懷疑罹患乳腺癌的老人，首先要進行穿刺活檢以明確診斷，其次是通過病理確定何種腫瘤治療方法更適合患者，最后需要在與患者及其家屬充分溝通的基礎上，進行醫療決策。

思考 多病且被懷疑患有癌癥的老人如何診治？

從某個角度看，人就像一臺會磨損的機器一樣，終有一天會因為各種各樣的原因而停止運轉，因此，需要醫生像工程師一樣去進行精心地保養、認真地維修。從較全面的角度看，人比任何一臺機器都要精密、復雜得多。這不僅僅是因為人具有更為復雜的生理機制，更因為人具有豐富的思想感情，有親密的家庭關系和錯綜的社會網絡等等。因此，醫生在對待罹患疾病的人時，就要比工程師對待機器要更謹慎、更全面，也更有溫度。

耄耋之年，通常是人的多病之秋。而當多病的老人又被懷疑罹患了癌癥時，子女糾結的心情可想而知。這種糾結，有些來自對老人能否在精神上接受罹患癌癥這個事實的顧慮，有些來自對老人能否承受放化療等治療后果的擔心……雖然醫生會根據診斷情況，綜合考慮患者的全身情況及患方的意愿，盡量給出合理的治療建議，但是，患者子女的選擇依然五花八門。在病理結果明確后，有些子女選擇了幫助老人一起面對疾病、配合醫生進行治療，有些子女選擇了要求醫生“配合”他們“瞞著”老人進行抗腫瘤治療（我通常會拒絕這種“合作”），有些子女則選擇在老人不知情的情況下擅自“放棄”抗腫瘤治療。第一種做法是值得推薦的，而后兩種做法實際上是剝奪了患者本人的知情權和對自己生命的處置權（如果有這種權力的話）。更有甚者，有些子女在沒有進行病理確診的情況下就把老人帶回家了……作為醫生，每當看到老人的這些“遭遇”，我心里很不是滋味。

其實，久經風霜的老人心理承受能力未必不及子女，只是，所有人對于“殘酷”事實的接受都需要一個過程。在進行醫療決策時，確定治療的選擇權不應該完全落在子女手里，也不應該完全落在醫生手里，這個權力應該是患者的，是患者在聽從醫生的建議后根據自己的家庭情況與子女討論決定的。